〖类风湿关节炎-风湿类痹证〗

辨识要点　①符合类风湿关节炎诊断；②80%发病于35～50岁，女性约3倍于男性；③缓慢隐匿起病；④出现明显关节症状前可有数周低热；⑤关节内或周围晨僵持续至少1小时；⑥至少同时有3个关节区软组织肿或积液；⑦腕、掌指、近端指间关节区中至少1个关节区肿胀；⑧对称性关节炎；⑨类风湿结节；⑩血清RF阳性、抗角蛋白抗体谱阳性特别是抗环瓜氨酸肽抗体阳性，血清出现各种类型免疫复合物，血清补体升高；⑪X线摄片至少有骨质疏松和关节间隙狭窄。⑫类风湿血管炎；⑬肺间质病变、肺内单个或多个结节、胸膜炎与胸腔积液、类风湿性尘肺病；⑭轻微膜性肾病、肾小球肾炎；⑮周围神经神经受压、脊髓受压；⑯正细胞正色素性贫血、血小板增多、红细胞沉降率和C反应蛋白升高；⑰干燥综合征；⑱关节滑液增多，关节端骨质疏松，关节面虫蚀样改变，关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直；⑲类风湿结节病理活检支持类风湿关节炎诊断；⑳舌淡苔白脉紧。

临床决策　祛风湿除痹。

治疗推荐　①《医学心悟》蠲痹汤：羌活、独活、肉桂、秦艽、海风藤、桑枝、当归、川芎、乳香、木香、甘草，常规剂量，每日2次水煎服。②《古今医鉴》卷2防风至宝汤：当归、川芎、白芍、防风、羌活、天麻、僵蚕、白芷、青皮、陈皮、乌药、牛膝、天南星、半夏、黄连、黄芩、栀子、连翘、麻黄、甘草、防己、蚕沙、薏苡仁、赤小豆、连翘、苍术，常规剂量，每日2次水煎服。③塞来昔布每日200～400 mg分1～2次口，美洛昔康每日7.5～15 mg分1～2次口，双氯芬酸每日75～150 mg分2次口服，吲哚美辛每日75～100 mg分3次口服，萘普生每日0.5～1.0 g分2次服，布洛芬每日1.2～3.2 g分3～4次口服。④甲氨蝶呤每周7.5～25 mg口服。亦可静注或肌注，4～6周起效，疗程至少半年。⑤柳氮磺吡啶每日2～3 g分2次口服。⑥来氟米特50 mg每日1次，3日后10～20 mg每日1次。⑦羟氯喹每日0.2～0.4 g分2次口服，氯喹每日0.25 g 1次口服。⑧生物制剂如TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、CD20单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原-4抗体等。⑨血浆置换。⑩金诺芬每日6 mg分2次口服，3个月后起效。⑪青霉胺开始剂量为125 mg每日2次口服，至每日500～7 505 mg。㉑硫唑嘌呤每日100 mg口服。○31 环孢素每日每千克体重3～5 mg分1～2次口服。⑭泼尼松每日10 mg～40 mg口服。⑮雷公藤多苷片每日30～60 mg分3次口服。⑯青藤碱60 mg每日3次饭前口服。⑰白芍总苷0.6 g每日2～3次口服。⑱外科手术治疗。(https://www.daowen.com)

常用药物　雷公藤，白芍，青风藤，羌活，独活，麻黄，桂枝，秦艽，桑寄生，海风藤，红藤，当归，川芎，防风，防己，僵蚕，白芷，牛膝，天南星，蚕沙，薏苡仁，苍术。

思路拓展　《中草药图片大全》：雷公藤系卫茅科植物，根、茎、花均有毒性。药用部分为去二层皮的根木质部，具有活血化瘀、清热解毒、消肿散结、杀虫止血等功效。广泛用于治疗类风湿关节炎、肾小球肾炎、红斑狼疮及各种自身免疫性疾病和皮肤病等。雷公藤有抗炎、免疫、抗生育、抗肿瘤、抗菌等活性，至今已分离出70多种化学成分。其药理研究有很大进展。雷公藤乙酸乙酯提取物有促进肾上腺合成皮质激素的作用；雷公藤多苷对体液免疫和细胞免疫都有抑制作用，并能阻断组胺、5-羟色胺，可通过兴奋垂体-肾上腺皮质系统而起作用；雷公藤醇内酯能抑制角叉菜胶、巴豆油和Freund完全佐剂引起的炎性关节水肿，减少急性胸膜炎渗透量，抑制白细胞游走和棉球肉芽增生，降低血浆PGE2含量，且对肾上腺重量和肾上腺Vit C含量无影响。用弗氏完全佐剂诱发大鼠佐剂性关节炎，检测血浆促肾上腺皮质激素、皮质醇水平及肾上腺病理学改变，证实雷公藤可通过兴奋HPA 轴发挥抗炎作用，且雷公藤与强的松药理作用存在互补性。雷公藤能作用于淋巴细胞而对免疫系统起抑制作用，其中以对体液的免疫抑制作用较为显著。雷公藤甲素在对单向混合淋巴细胞反应、迟发性超敏反应、体外诱导的抑制性T细胞活性、T淋巴细胞亚群的研究中发现，其对细胞免疫有抑制作用，对环磷酰胺所致的DTH 反应增强模型也有很强抑制作用；并能抑制B淋巴细胞和单核细胞分泌促炎症性细胞因子白细胞介素6和肿瘤坏死因子而发挥抗炎免疫作用；雷公藤的免疫抑制作用是通过激活抑制性T淋巴细胞而实现的，而Ts具有抑制T淋巴细胞活性、抑制B细胞产生抗体的作用，因此，雷公藤引起的Ts增殖，必然引起细胞和体液免疫的抑制。总之，雷公藤抑制免疫应答是经多种途径而达到的。雷公藤多苷能改善大鼠佐剂性关节炎病情，佐剂性关节炎大鼠血清IL-1和IL-6水平明显降低，关节液内炎症细胞因子的水平下降，腹腔巨噬细胞及脾淋巴细胞分泌细胞因子的能力显著受到抑制；雷公藤甲素用于牛型胶原诱导的大鼠关节炎的治疗，结果显示能明显延迟关节炎的发生，降低发生率，并且无毒性反应，表明雷公藤抗炎作用的发挥是通过免疫抑制作用而实现的。雷公藤的免疫抑制作用近年来被广泛应用于抑制免疫排斥反应。雷氏对供鼠皮片浸泡孵化，在昆明种小鼠和DBA 褐色小鼠间进行皮片移植，观察雷公藤对同种皮片移植免疫排斥反应的抑制作用，结果表明可明显延长皮片存活时间，且单纯孵化即可获得良好效果。用兔同种异体角膜移植模型，观察了雷公藤多苷及联合环孢霉素A 对植片存活时间和移植抗原诱导的迟发型超敏反应的影响。结果：雷公藤多苷具有显著延长角膜移植存活和防止免疫排斥反应发生的作用，与环孢霉素A具有一定的协同作用。用显微外科技术建立大鼠肾移植模型，雷公藤多苷组与对照组比较，大鼠肾移植后平均存活时间明显延长，两组存活时间有显著性差异，雷公藤多苷对大鼠肝、肾、心脏及白细胞总数无影响，但显著抑制大鼠脾淋巴细胞的转化，也显著抑制大鼠外周血白细胞介素-2受体水平。雷公藤内酯可明显延长同种异体移植的皮肤和肾的存活的时间，与对照组比较有显著差异。移植肾病理检查发现，雷公藤内酯醇治疗后，移植肾组织中病理损伤程度明显轻于未治疗组，表明雷公藤内酯醇具有明显抗同种异体急性排异反应的作用。