浅识叶天士《温热论》的学术思想
北京联大中医药学院 李世增
叶天士的《温热论》是一部系统论述温热病的专著，它补充了《伤寒论》有关温病的不足，对温病学说的发展起着承前启后的作用，不仅在温病学中占有重要地位，而且对整个中医学的发展也有着深远的影响。全篇言简意赅，内容极其丰富，既精且深、实用性强，为温病学提供了理论依据和辨证施治纲领，是温病学的重要文献。近年来，通过《温热论》的课堂教学，重读原文的过程，对叶桂《温热论》的学术思想有了进一步认识。
一、辨证有纲，纲举目张
辨证论治是中医学的基本特点之一，《温热论》通篇贯穿着辨证论治内容，仅举例说明。
1．卫气营血辨证论治理论的创立 《内经》讲的是卫气营血的生理，叶氏根据他多年的医疗实践经验，在前人理论的基础上，将其卫气营血增补了病理内容，作为温病的辨证论治纲领。叶天士说：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血……”执简驭繁地划分出温病所犯部位的浅深层次，总结出温病发生发展的一般规律，提出了卫气营血四个阶段的治疗大法。关于卫气营血四个阶段的证候表现，从其条文前后各节相互参阅来分析，是可以得其梗概的，以明确辨证论治精神。
邪在卫分，主要有发热、微恶风寒，无汗或少汗，头痛、咳嗽、口渴，脉浮数等肺卫见证。“肺主气属卫”，治疗宜用辛凉透解之品，使邪从外解，此即“在卫汗之可也”之意。
邪在气分，主要有身热、汗自出不恶寒，反恶热，口渴欲饮，苔黄燥、脉滑数等里热见证。治疗应予辛寒清气之品透热外达，所说“到气才可清气”，即是此意。
邪在营分，主要有烦躁不安，入夜不寐，斑疹隐现，舌质红绛等热伤营阴和心神被扰的见证。治疗宜用清营泄热之品，使其转出气分而解，此即所谓“入营犹可透热转气”。
邪在血分，主要有身热、吐血、衄血、便血、斑疹透露，舌质深绛等热盛动血见证。治疗应凉血活血，清热解毒，即所谓“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。
2．温病与伤寒大异 温病与伤寒同属外感热病，但其性质不同，伤寒为外感寒邪所致，寒性阴凝，卫阳被郁，化热过程较慢，如邪不外解，则化热传里，即“伤寒之邪留恋在表，然后化热入里”。温病是外感温邪为患，温为阳邪，最易化燥伤阴，即使病初邪在表，亦是热象偏重，如果邪不及时向外透解，势必向里传变，或传入气分，或由卫分而径入营分、血分，引起种种里热亢盛的病变，所以说“温邪则热变最速”。
伤寒与温病病因不同，证候表现亦有别。伤寒为表寒证，温病为表热证，表证自应解表，但寒郁于表宜温散，热在表宜凉解，所以伤寒治宜辛温解表，而温病则宜辛凉解表。还须注意，温邪本易伤津，而汗为津液所化，故温病解表，只宜微汗以邪去为度，若汗出过多，反使津液更伤，致使病情发生变化。这是伤寒与温病初起邪在表治疗上的区别，因此，叶氏指出“若论治法，则与伤寒大异也”。
温病邪在气分，有邪留三焦之候，其症状“亦如伤寒中少阳病也”，但两者的病机变化不同。伤寒少阳病为邪在半表半里，枢机不利，治疗法则叶氏指出“彼则和解表里之半”，而温病是温而挟痰湿阻遏三焦气机，治法是“此则分消上下之势”。这是温病与伤寒邪在少阳三焦治法的不同。
温病邪留三焦不解，而致里结阳明，也与伤寒阳明腑实证的治法有别。叶氏指出“伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛”，如大承气汤。而温病是“湿邪内搏，下之宜轻”，攻下兼以化湿导滞，宜轻宜缓，如小承气汤。又说“伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣”。
3．温热与湿温有别 《温热论》全篇以卫气营血为纲，以温热、湿热为目详加论述，亦体现出辨证论治精神。
邪在卫分，叶氏说：“温邪上受，首先犯肺。”“肺主气，其合皮毛。”根据《内经》“在皮者汗而发之”之义，治疗上应当发汗祛邪，用“辛凉轻剂”解除在卫表之邪。不仅如此，还要细辨有无兼挟，因为温病常有挟风、挟湿两途，其施治之法也有差异。如果温挟风邪，风为阳邪，温亦为阳邪，两阳相合，风火交炽，耗伤津液，就会出现“清窍必干”之象，因此，要及时“透风于热外”。温挟湿邪，因为湿为阴邪，其性黏腻，湿与温合，如油入面，难分难解，阻其清阳之气，势必产生“浊邪害清”之证，故要“渗湿于热下”。古人说治湿不利小便，非其治也，此“渗湿于热下”正是湿从小便而去，如果湿在上焦宜宣，湿在中焦宜燥，当分别治之。
邪在气分，正邪相争剧烈，所犯部位不同，证情也较为复杂，叶氏提出很多治疗法则，如邪在气分留连不解，可冀其战汗透邪，或转疟而解。三焦为表里之气升降出入的道路，病机复杂，证候多变，邪留三焦不解，要“随证变法”，如温挟湿阻遏三焦气机，应“分消上下之势”，用杏、朴、苓或温胆汤等走泄之品；如邪在半表半里，可选用蒿芩清胆汤以和解清利；如邪伏膜原，可选用达原饮以开达膜原。(https://www.daowen.com)
邪入营分，叶氏首先指出邪入营分的症状特点，作为辨证的依据，“营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐”。这是由于热邪耗伤营阴，心神被扰，病势已发展到较深的阶段。治疗以清营透热为主，在这基础上，还要细辨“如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从温热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中”。叶氏辨证细致，既精且深。
4．吾吴湿邪害人最广 叶氏更明确地指出，湿热为病在他的家乡江南一带更为多见，湿热发病多有地域性。并进一步指出素体阳虚之人和素体阴虚者的治疗宜忌。素体阳虚之人，感受湿邪为病，则易致“湿胜阳微”，故治疗时要注意顾其阳气，即使湿渐化热，需用苦寒、辛寒之剂，亦必须适可而止，切不可过于寒凉，以免损伤阳气。阴盛火旺之体，湿热之邪易于化燥化火，用药宜凉不宜温，即使在病的后期阶段，患者已热退身凉，亦不可温补过早，以防“炉烟虽熄”“灰中有火也”。叶氏寥寥数语，指出辨证施治中要因地因人制宜，言简意赅，医中之真谛也。
二、护阴保津，注重于防
温热病由温热病邪引起。温为阳邪，温热病又多发生于阴盛阳亢之体，两阳相劫，最易损耗人体的阴精。从证候方面分析，温病一般是热偏盛，易迫津汗出，又如呕吐、泄泻，或因误汗、误吐、误下更易耗伤津液。《内经》治热病主张“实其阴以补其不足”。张仲景用三承气汤治疗阳明腑实证，首创急下存阴法，历代医家也都有所论及，叶天士关于护阴保津的主张，寓于他的医理之中。
1．莫以辛温之法治温病 《温热论》第一节条文中就明确地指出，温病治法与伤寒大异，这是因为温病是伤于温邪，温为阳邪，化热快，易伤阴液。如果用辛温治伤寒之法治温病，岂不是火上加油，更加重了阴液的耗伤。叶氏虽未直言护阴保津，然教人莫以辛温之法治温病，正包涵了护阴保津之意。
2．防两阳相劫，化燥津伤 邪在肺卫，治以辛凉轻剂，从风热陷入者，宜“透风于热外”。其目的是，不使其风热相搏，两阳相劫，煎熬津液，防止清窍干燥。
叶氏又说“到气才可清气”，是说邪到气分才能用清气的方法。另一层意思，邪在卫分未到气分，只宜用辛凉轻剂，不能用苦寒清气之品，苦能化燥，有伤津之弊。
3．务在先安未受邪之地 “入营犹可透热转气”，邪入营分，除营热以外，还要抓紧时机将营分邪热透转到气分而解，防止邪气进一步深入血分。又指出：“若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒……或其人肾水素亏，虽未及下焦……如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。”患者素禀肾阴不足，阳明邪热每易乘虚深入下焦，治疗时，除清泄阳明以外，可适当加入咸寒之品滋养肾阴，以“先安未受邪之地”防止病情突然恶化。“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，邪入血分，是病邪陷入最深的部位，不需要再透热转气了，直须凉血以清血热，散血以活血祛瘀，养阴保津。
4．治外感如将，贵在宜急 后世医家总结温病的治疗方法，概括出“清热保津”四个字。清热能防止耗阴，保津有助于退热，清热与保津两者相辅相成。治疗外感热病，必须抓住时机，正如吴鞠通所说：“治外感如将。”贵在神速，邪早出一日，人少受一日之害。治外感热病，叶氏也谆谆告之，贵在宜急，目的是护阴保津。邪入营分，见斑点隐隐，若加烦躁，大便不通，叶氏指出，要“急急透斑为要”。温病见舌黑而干，津枯火炽，要“急急泻南补北”。若舌黑燥而中心厚，土燥水竭，要“急以咸苦下之”。舌绛而光亮，为胃阴衰亡，要“急用甘凉濡润之品”，舌绛而不鲜，干枯而萎，肾阴涸也，欲救竭绝之阴，要“急以阿胶、鸡子黄、地黄、天冬等救之，缓则恐涸极而无救也”。温病验齿，叶氏也指出，见上半截润，下半截燥，为水不上承，心火上炎，要“急急清心救水”。临床证明，存得一分阴津，便有一分生机，以上叶氏提法，正是此意。
三、用药精当，恰到好处
《温热论》中选药精当，恰到好处，是叶氏毕生临床经验精华的又一重要方面。
温邪在肺，当选用辛凉轻剂，“挟风则加入薄荷、牛蒡之属；挟湿加芦根、滑石之流”。薄荷、牛蒡为辛凉解表药，俱入肺经，疏散风热，具有“透风于热外”的作用，临床二药也常配合使用，是辛凉解表、疏解风热的代表药，具有一定的代表性。用芦根、滑石二药，“渗湿于热下”，因为利小便是祛湿的一个重要途径，而利小便药往往多伤阴，因此，就要选既能渗湿，又不伤阴之品，据药理作用和临床观察，芦根、滑石二药性味甘寒，既能清热，又有渗湿的作用，而无伤阴之弊。
邪留三焦，温挟痰湿，治以分消上下，叶氏举出杏、朴、苓三药，示人以规矩。杏仁开上，开发上焦，宣畅肺气，肺主一身之气，气机宣畅，则痰湿易化。厚朴畅中，疏通中焦，理气化湿。茯苓渗下，渗利下焦。以上诸药，能使上、中、下三焦之邪各有去路，故称“分消上下之势”。
邪热入营，在清热透泄营分之邪的原则下，根据其兼挟风邪、湿邪的不同，分别选用竹叶、花露，具有清热散风和清热化湿的作用。再有，斑出热不解，若加烦躁，大便不通，叶氏指出，体实者可用金汁，老年或平素有寒者用人中黄，但目前金汁、人中黄无货，可用少量生大黄、知母、玄参等品代之。
叶氏还指出：“入血就恐耗血动血，直须凉血、散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。”邪热深入血分，血分热势鸱张，必然引起耗血、动血的病理现象。“凉血”即指凉解血分邪热，清解血分热毒；“散血”其含义，一是指活血，二是指养阴。热入血分，临床上常见吐血、衄血、便血、溲血及斑疹等多种出血症状，而且产生血液瘀滞，如果不及时活血化瘀，不仅难以达到止血养阴的目的，可能还会有加剧出血的现象，所以叶氏立“散血”之法，选用牡丹皮，其味苦辛、性微寒，活血散瘀，又退血分之伏热；赤芍味苦性寒，善清血分实热，又有活血散瘀之功，据临床观察，赤芍清营凉血，活血祛瘀，治疗热病出血、发斑，较白芍为优；叶氏选用生地、阿胶养阴，也颇有深意，生地甘寒质润是滋阴凉血之要药，而且，又以滋阴为胜，吴鞠通说：“地黄去积聚而补阴。”阿胶味甘性平，既能滋阴养血，又有止血的功能。
（《北京中医杂志》，1992年第2期）