“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”之我见
肖永林
自叶天士《外感温热篇》提出“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”之后，诸家解释颇不一致。章虚谷说：“以卫气通肺，营气通心，而邪自卫入营，故逆传心包也。”后世多根据这一说法，不仅把此处之“肺”说成是卫，“心包”说成是营，而且还把由卫入营称为“逆传”，给温病理论造成了混乱，因而有必要予以澄清。
为了正确理解这段原文，笔者认为有以下三个问题需要辨明：①此处之“肺”是不是指卫。②“心包”是不是指营。③由卫入营是不是逆传。明确了这三个问题，这段原文的含义自然不难理解。下面谈一下个人看法。
一、“温邪上受，首先犯肺”的“肺”，不能解释为卫，而是指病变部位在肺脏
如风温，病邪首先侵犯于肺，乃出现肺卫证。当卫分之邪不解而病势进一步发展，则出现邪热壅肺或痰热阻肺的气分证。再不解时，甚至出现痰中带血或血从上溢的血分证，也可能出现发疹的营分证。不论卫分证、气分证、营血证，其病变部位都在于肺。肺之邪热不解，又不下传，皆有逆传心包之可能。其中尤以肺之气分证，营血证，远较卫分证易于出现逆传。因此，不能将此处之“肺”单纯理解为卫。
二、心包证不等于营分证，其区别是明显的
其感邪后出现的症状显然不同：热入营分其证表现为身热夜甚，心烦不寐，舌质红绛，斑疹隐隐，时有谵语，脉细数等。其中以身热夜甚，心烦不寐，舌红绛无苔为主要特征；而热入心包证主要表现为灼热，神昏谵语，或昏聩不语，舌蹇肢厥。其中以神昏为主要特征。如果只有营热证而无神昏肢厥，也可断之为营分证；如果只有灼热、神昏、肢厥，而无营热证，即可称之为热入心包。营分证由于热扰心神，有时虽然也可出现神昏谵语，但远较热入心包证为轻，且无舌蹇肢厥。在治疗上，两者也有明显的不同：心包证主要用清心豁痰开窍法，方如温病三宝，重在开窍闭而醒神；而营分证主要用清营泄热法，方如清营汤，重在清营热而养阴。所以不能将心包证与营分证混为一谈。(https://www.daowen.com)
三、由卫入营不是逆传
逆传是指痰病的传变趋势与顺传相反，并且病情凶险危重。温病中之逆传，是与顺传相对而言的，“苟无其顺，何以为逆？”如《温病条辨·中焦篇》第一条下吴鞠通的自注中说：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传则为心包。上焦病不治，则传中焦，脾与胃也。中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。”王孟英在《增补评注温病条辨》该条的按语中说：“彼犯肺之邪，若不外解，原以下传于胃为顺，故往往上焦未罢已及中焦。唯其不能下行为顺，是以内陷膻中为逆传。”叶霖也说：“邪热伤气。肺主气，故先伤于肺也。逆传入心包，顺传入阳明，自然之理。”以上各家的观点都是一致的。可见邪热在肺不解，以下传中焦，进而深入下焦为顺传，以上犯心君为逆传。“逆传”一词，是专指温病（主要是风温）邪热从肺传入心包而言的。其他如卫气营血之间则无所谓逆传。《温病学释义》对卫气营血间的传变，曾有过如下论述：“卫气营血的证候传变，一般温病多从卫分开始，而传入气分，渐次传入营分、血分。但这只是一般演变情况，并不是固定不变的。由于温邪类别的差异，以及患者体质强弱等不同，在临床上也有在发病初起，即从营分或气分开始，以里热偏胜为特点，而无卫分证候的表现。前者为病发于表，后者为病发于里。病发于表的温病，有初起邪在卫分，经治疗后，病即痊愈而不向里传变的；也有很快传入营、血分的；也有邪传营、血分而卫气之邪尚未罢的。至于病发于里的温病，有初起即现气分证而后又陷入营血的；亦有先见营血分证，转出气分后，邪热未得及时清解，又复陷入营血的；也有营血分之邪透出气分，由于一时不能透尽而致气血两燔的。总之，温病过程中，证候的相互转化，其形式不是固定不变的。”这里把温病中卫气营血之间的各种传变情况讲得很全面，由卫直接入营不过是其中的一种情况而已。即或可以将温病由卫传气，入营入血的传变规律叫作顺传的话，那么，由卫直接入营，不经气分，也不能称为逆传，盖因其传变趋势与顺传并不相反。既不反顺，何得称逆？再者，伏气温病邪热由营血转出气分，虽与前面所说的“顺传”趋势相反，但因其病情由重转轻，因而更不能称为逆传。总之，卫气营血的传变，如上所述，情况是比较复杂的，多样的，根本就没有所谓顺传与逆传之分。
叶氏之所以将“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”揭于《外感温热篇》之首，我认为有如下含义：首先，“温邪上受，首先犯肺”八字，指明了温病（此处主要是指风温）的病因，受邪途径，病变部位和证候类型等都与伤寒截然不同。伤寒为寒邪从皮毛而入，首袭太阳经；温病为温邪从口鼻而入，首犯肺脏。伤寒初起表现为太阳表证；风温初起出现肺卫证。伤寒初起宜辛温以发表散寒；风温初起宜辛凉以宣肺泄热，两者不得混用，尤其不能用辛温散寒之品以治温病。在《外感温热篇》问世之前，虽然有些医家也指出过寒温在各方面的区别，但像这样在一部温病专著的开头，仅仅用八个字，就言简意赅，画龙点睛地一洗千余年来寒温混淆的局面，在温病学发展的漫长历史中还是第一次。
其次，“逆传心包”一句，在于说明风温出现神昏谵语，除了《伤寒论》中所论及的由于阳明实热、热入血室、蓄血等原因所致者外，更有由于邪热从肺逆传心包而致者。在这一点上，既补充了伤寒论的不足，又指明了这是风温传变的一种类型。
总之，“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”之“逆传”一词，是专指温邪从肺传入心包而言的。除此之外，并无所谓逆传之说。既不能把肺理解为卫，也不能把心包说成是营，更不能把逆传心包解释为由卫入营。尽管现有的各种有关温病的著作和文章中，把心包证和营分证混为一谈，把由卫入营说成是逆传，把逆传心包说成是由卫入营的还为数不少，但必须明确，这种说法与叶天士的“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，“肺病失治，逆传心包络”（见《三时伏气外感篇》），以及吴鞠通的“肺病逆传则为心包”的原意是不符的。究其原因，恐怕都与章虚谷等人的错误注释有关。
（《吉林中医药》，1983年第2期）