试评叶天士的卫气营血辨证
广东省中医院 冯维斌 岑鹤龄
一、对传变规律的评议
叶天士创立“卫之后方言气，营之后方言血”的温病传变理论，阐明温病的进展过程，居功实大。然温病是许多外感热病的总称，病证至为复杂，其发展变化各有不同；既有无表证的伏邪，又有风温的逆传心包；既有暑湿的伤气伤津，又有常见的气血两燔。倘将其视作规律，强硬规定为传变途径实难信服。况且“传变”一词易被误解为病位的更易，病邪由气入血，便与气分无关，岂能如此分割。本来任何疾病的病情发展均是病位扩散和病理的扩展，不能想象敌人深入，边境便了无敌踪和一切复常，故肺卫合病，气血同病在所常见。当然，临床上自然亦有表证已罢，热入阳明之证，这是按病位辨证，针对解决其主要矛盾所在之意旨，从整体概念出发，却不能视为传变立论之的。
当然卫、气、营、血的确能示病位的浅深和病情的轻重，这是叶氏可贵之处。卫气营血实际上是一类病位分类和病位辨证，如将之作为传变规律，缺乏临床上的指导意义，所以现在的许多课本和教材均不提传变过程，而改称为“卫气营血辨证”，我们认为更为实际。
二、卫气营血辨证的缺点
卫气营血辨证仅反映温邪的肆虐而不及于机体的正气情况，殊欠全面。根据中医学基本理论，任何疾病的发生和发展、演变和转归等全过程均存在着邪正相争的过程，疾病的表现是随着邪正的消长而变化的，可以说，任何病证都是邪正双方互相作用的反映。温病的发展过程中，有时是病邪势盛占主导地位；有时则邪势虽衰而正气已伤；有时邪盛嚣张而正气亏损。卫气营血分类病证只能反映前者情况而不及于后两者情况，亦即未能概括以正伤为主的病证。由此可见，以卫气营血作为整个温病的辨证分类是不够全面的。
三、关于营与血(https://www.daowen.com)
叶氏卫气营血理论乃源于营卫学说，然营卫概念不一，其意义亦不同，故对此不作评述。温病乃外感疾病，病邪首先从肤表入犯，自可理解。卫气乃运行于体表之气，病侵卫分，即邪在肤表之意，认作表证，颇为恰切；用卫与气分表里，论治用药殊不相同，以此辨证分类自无异议。至于营与血，一为血中之气，一为血中之血，两者之分在病理上无大意义，其层次、深浅关系本不甚明确。叶氏卫气营血理论确立不外三条：第一是显示疾病深浅和病势的轻重；第二是临证表现有所不同；第三是论治用药有所区别。据此三条衡量营与血，则有待商榷。现试就这三点加以剖析如下。
如上所述，营与血的层次、深浅关系是不明确的，难于想象病邪犯血，只犯血中之气而不及乎血之本身。至于病状的轻重，则须看其是否同属一个病证，假如病位相同，病证相同而仅症状的轻重有异，毋须作辨证分类，盖邪犯卫表或邪在气分，其轻重情况皆非每个患者一致的，又何独于血分？其基本理由实在于论治用药，无所差异，仅在于分量的轻重，在药物分类中亦只有解表、清气、凉血之分，而无清营分之药，亦资佐证。
营与血在临证上的症状仅有轻重与深浅之差别，却无不同的证候，如斑点隐隐则属营，斑疹显露则属血；在神志方面，心神不安、烦躁不寐属营，而神昏谵语则属血。这均是程度的差别。有人认为出血为血分之特征，营分却无此证，然而早年薛生白便不同此见。《温热病篇》谓：“湿温证，上下失血或汗血，毒邪深入营分。”实际证之临床，温病的评说仍隐隐多数是皮下出血的表现，只不过是外透的程度不同而已，可见以出血与否来区分营或血殊不足凭。近年来学者如黄星垣、张文之等均认为营和血的本质相同，仅有程度的差异。有据病理资料、尸体解剖报告，在营或在血见证都有内脏出血情况，曾国祥的动物实验模型观察亦证明这一点。由此可见，出血亦非区分营与血的根据。叶氏虽然提出辨温病须分营与血，然统观其论，有些他本人也非如此严格，如《外感温热篇》谓“营分受热，则血液受劫”，又谓“再论气病有不传血分，而邪留三焦”，其意是营分受病，血亦受病，气分不传血亦即不传营，实际已营血不分。在同篇中，叶氏又称：“再有热传营血，其人素有瘀伤宿血……当加入散血之品。”更可为证。再观其同朝代的温病医家，亦多营血不分，如“热入营血”“邪入营血”“内陷营血”皆常见述。1964年五版教材《温病学讲义》中温病各病除风温外，如春温、暑温、湿温、伏暑、秋燥等均只列有邪在营血病证，而并无单独的营分证或血分证，风温虽有“热入营血”证，却又不见有“热入血分”证。《实用中医内科学》为目前最高水平的内科专著，书中虽然仍介绍了叶氏的卫气营血辨证，唯是在“高热”的论治中，对其辨证施治，亦仅提出病在卫分、病在气分、病入营血三个病证。可见在临床应用上已将营血两者合而为一不再区分，这与岑鹤龄30年前“营血合一”的主张实不谋而合。
至于营分与血分的用药是否不同，叶氏的主张是不同。叶氏谓：“入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”叶氏之意，邪在营分除用凉血清热之药外，还宜用清气分热之药以透热转气，吴鞠通依其意创立清营汤就以此配方，不过叶氏的主张，其本人也非如此肯定的。叶氏曾谓“入营犹可透热转气，如犀角、元参、羚羊角等物……”其列举之药实际上也是凉血清心解毒之品，并非清气分热之药物。另外，叶氏《外感温热篇》又谓：“营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药……急急透斑为要。”近人陈光淞解释此文认为“透斑之法，不外凉血清热”，汪曰祯亦谓“急急透斑，不过凉血清热解毒”。叶氏既称“营分受热”，但又要“撤去气药”，与其所主之“透热转气”便自相矛盾。
其实，温邪由“气”入“营”，如上文所述，正是病势的发展和扩散，证之临床，按具体情况配合清气分药的应用颇有必要。可以认为温病的最基本病证乃在于气分受病。临床实践证明，不光在“营”，就是入“血”，甚至到后期“伤阴”“亡阳”证见也常须兼涉气分药的使用。过去在救治大叶性肺炎合并中毒性休克时，我们有过1日内先给用一剂回阳救脱之药，继给连翘、金银花之类而取得满意疗效的经验。可见叶氏的“入营犹可透热转气”之论颇有见地，然若认为这是治法不同于血分之别，则未免浅见了。从另一方面看，叶氏所谓“入血就是恐耗血动血，直须凉血散血”，难道是到了血分便须忌用清气之品？当然亦不尽然，营与血仅示证候的轻重，岂能强分治法。吴鞠通《温病条辨》谓：“阳明温病，舌黄燥，肉色绛、不渴者，邪在血分，清营汤主之。”可见清营汤既能治营分之疾，又可治血分之病。不少高校《方剂学》教材把清营汤和犀角地黄汤两方，均归入于清营凉血项之内。至于是否如叶氏所说只有入血，见了斑疹显露和出血才能“散血”呢？实际上亦非如此。近年大量临床报道表明，对流行性出血热、大叶性肺炎等病，认为早期使用活血化瘀药物是取得较好疗效的关键。从以上所述，可见叶氏认为由于治法不同须区分营与血的主张是缺乏临床根据的。
（《现代中西医结合杂志》，1999年第8卷第12期）