叶天士“在卫汗之可也”探析
浙江省湖州市中医院 顾伟民
叶天士悬壶济世五十载，名扬大江南北。叶天士本人很少著作，均由其门人顾景文手录成章。现所传本大多出于华岫云、唐大烈等人之手，有《温热论》（《温证论治》）、《临证指南》等。“在卫汗之可也”一句，就出自《温热论》第八条，云：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营尤可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血……否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。”长期以来，该条文对温病不同阶段的治疗，发挥了重要的指导作用。然而，对“在卫汗之可也”，温病学派争议却颇多。笔者通过对该条文的解读后发现，其中蕴涵着深刻的内容，反映了叶氏对研究温病之透彻、立法之精当、用心之良苦，不愧为温病之大家也。
一、“在卫汗之可也”的“卫”，非等同表证
《温热论》云：“温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初用辛凉轻剂，挟风则加入薄荷、牛蒡之属；挟湿加芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”其中所论“在表初用辛凉轻剂”的“在表”，也是后世普遍认为就是“温病表证”（卫分证），其实是有误的。从其上下文来看，此处所说的“在表”，是指温邪热变在表，只有出现“挟风”或“挟湿”兼证时，才可谓“表证”，故而“加入薄荷、牛蒡之属”，或“加芦根、滑石之流”予辛凉散风解表。叶氏“肺主气，其合皮毛，故云在表”的论述，实质上反映出来的病位是在“肺”，而不是在“表”。这里“在卫”的意义，当是指温热病中，“卫气营血”四个阶段中的一个阶段而已。为此，叶氏只有“在卫”和“在表”之说，而从未有“表证”之言，所谓“温病表证”的提法，在当时是不存在的。后世温病学派把感受温热之邪，而后出现的以发热、微恶风寒、头痛、无汗或少汗、口微渴、舌边尖红、苔薄白、脉浮数等一系列肺卫郁热病变称为“卫分证”，即所谓“温热表证”，与叶氏所说的“在表”“在卫”仍是有区别的。叶氏所谓的“在卫”，除此之外还应包括“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞”的发热、恶寒、头痛沉重、无汗、口不渴、耳聋、鼻塞等“湿热表证”；及外感暑湿之邪，复为寒凉郁闭的身热头晕、恶寒、无汗、恶心欲吐、胸脘满闷、舌白腻、脉濡滑之“暑湿表证”。
二、“在卫汗之可也”的“汗之”，非等同发汗
叶氏认为，“卫气营血”是反映温热病中浅深轻重的四个不同阶段。温热邪气“在卫”，正气尚强，正邪交争于“卫”，病势轻，病位浅，“汗之可也”。此处的“汗之”，并非等同于表证发汗。众所周知，明清以前，表证发汗都遵从《内经》“发表不远热”的宗旨，代表人物张仲景，其做法为辛温药加温覆，代表方如麻黄汤、桂枝汤。至刘河间善用辛凉，其著《素问玄机原病式》，所提出“辛凉”主要还是针对当时医者滥用辛甘热药治疗热性病而设，并非用于表证阶段，更非用于温热病之“在卫”阶段。叶氏根据温邪的致病特点，故在《温热论》中提出：“辨卫气营血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。”
温邪犯人，由口鼻而入，始于手太阴，病位在肺。由于“肺主气属卫”，肺、卫气、皮毛之间有着不可分割的内在联系，奠定了其互为影响的基础。在生理情况下，肺主宣发，卫气布散于体表，以发挥温分肉、肥腠理、充皮肤、司开合、卫体表、御外邪之功能。《灵枢·本脏》云：“卫气者，所以温分肉，肥腠理，充皮肤，司开阖者也。”其中司开阖，强调的是卫气对皮肤、汗孔、毫毛的调控作用，即卫气具有调节体温、控制汗液排泄的作用。汗为津液所化生，《素问·阴阳别论》云：“阳加于阴谓之汗。”可见汗是卫阳蒸发津液的结果，出汗是津液排泄的途径之一，也是机体散热的一种方式。在病理情况下，温热之邪犯肺，由肺及卫，肺卫气郁，不能向上、向表宣发，从而出现肺失宣发，卫气开阖不得，体表调节功能失常，体温、汗出失调等病理反应。
因此，叶氏提出“在表初用辛凉轻剂，挟风则加入薄荷、牛蒡之属”的“汗之”方法，以解温热“在卫”之证。“辛凉轻剂”，并非直接发汗剂，其实质是通过辛能宣郁，凉可清热，以清解肺卫热邪。邪去热清，郁热透散，肺卫开达，气机畅通，营卫调和，津液得布，则自然微微汗出，温热之邪随汗而解。另从古汉语语法上分析，“汗之”之“汗”，为名词使动用法，即“使之自然微微汗出”的意思。叶氏又用“可也”两字，进一步强调了，只要通过“辛凉轻剂”对“在卫”阶段的温热之邪的治疗，“使之自然微微汗出”就可以（正确）了。叶氏为了避免后者对其论点的误解，用古汉语语法进行修饰，真可谓是用心良苦。(https://www.daowen.com)
从上可以看出，“汗之”之意，显然不能等同于“发表不远热”的汗法。在此阶段，若误用汗法，如吴鞠通所谓：“按温病忌汗，汗之不唯不解，反生他患……必有神明内乱、谵语癫狂、内闭外脱之变。”
三、“在卫汗之可也”的“汗之”具体运用
对于“在卫”的治疗，叶氏认为：“在表初用辛凉轻剂，挟风则加入薄荷、牛蒡之属；挟湿加芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”又说：“黄苔不甚厚而滑者，热未伤津，犹可清热透表。”可以看出，“汗之”即辛凉开肺、宣透郁热，以达到肺卫开达，气机畅通，郁热透散，温热之邪随汗而解的“清热透表”法。具体运用如下：温热“在卫”表证，症见发热、微恶风寒，头痛，无汗或少汗，口微渴，舌边尖红，苔薄白，脉浮数。方用银翘散加减，取其辛散、宣肺退热，“透风于热外”。湿热“在卫”表证，症见：身热不扬，午后热甚，恶寒身重肢倦，头痛沉重，少汗，口不渴，耳聋，鼻塞，舌苔白腻或苔薄黄而滑，脉濡。方用三仁汤、藿香正气散加减，宣化上焦，苦泄中焦，通利下焦，“渗湿于热下”。暑湿“在卫”表证，身热头晕，恶寒，无汗，恶心欲吐，胸脘满闷，舌白腻，脉濡滑。方用新加香薷饮加减，辛香宣透，“不与热相搏”。若遇初秋，天气偏热或久晴无雨，天气偏燥而感受温热之邪时，尚需用清燥救肺汤加减，润燥疏化。
四、“在卫汗之可也”给临床的启示
叶氏勤奋好学，虚心求师，10年之内先后从师17位老师学医，一生从事临床实践。从其流传下来的名句可以看出，叶氏对温病研究相当深刻，才有精练的口授语言，仅仅用了“可也”“才可”“尤可”“直须”四个词汇，就把卫气营血不同的四个阶段的治疗法度刻画得淋漓尽致。叶氏留传下来的5598个病案，其用仲景方化裁者达70%左右。近代名医程门雪评价说：“天士用药，遍采诸家之长，不偏不倚，而于仲景之法，用之尤熟。”显然，仲景是运用辛温解表之典范，但观《伤寒杂病论》在使用麻黄汤、桂枝汤等辛温解表方药时，仲景也表现出了极为谨慎的思想。用辛温解表方药治疗表证时，只提到“当解表”“当发汗”，从不提“当散寒”“当辛温”。还严立禁忌证和适应证，法度森严。如治阴虚血伤、酒客阳虚诸证，在忌用发汗之外，还嘱以少量多次服用；服药后要温覆取汗，啜热稀粥以助药力，而不肯多用热药，并示意“取微似汗出”，中病即止，不必尽剂，恐伤阳耗阴变生他证等。叶氏学习仲景谨慎的治学态度，但不拘泥于仲景对“表证”的治疗方法。
可以看出，叶氏用“可也”“才可”“尤可”“直须”四个词汇对温病不同的四个阶段的运用，有其独特的临床经验，非对温病研究之深刻，非遍采诸家之长，非通过大量的临床实践，是不可能提得出来的。
通过对“在卫汗之可也”的解读，我们能否再换个角度思考一下。①当温邪“在卫”时，应该采取辛凉开肺、宣透郁热的治疗方法，以达到肺卫开达，气机畅通，郁热透散，但未必一定要见“大汗”。若见“微汗”抑或未见“汗出”而郁热已解，也是符合叶氏“可也”之宗旨的。②温病在卫，应正确使用“汗之”的方法，当机立断，避免出现误治，延误病情，如叶氏所谓：“不尔，风挟湿热而燥生，清窍必干，为水之气不能上荣，两阳相劫也。”③在学习先辈留下的著作时，应“咬文嚼字”，不能“走马观花”，才能对原著真正理解，从而正确应用于临床，为人类造福。
（《中华中医药杂志》，2009年第24卷第6期）