叶天士络病理论研究
叶天士《临证指南医案》（以下简称《指南》），成书于1746年，为叶天士门人华岫云等搜集其医案编成。叶天士《临证指南医案》中大量案例与“络”有关，按语中也记载了许多络病辨证论治的内容，还提出“久病入络”“久痛入络”的观点。叶天士《指南》中的络病理论对后世产生了深远的影响。
一、病位范围广泛，络脉所在皆有络病
纵观叶天士络病医案，从“络脉”的含义看大致可分为经络之络、血络之络、脏腑内络三类，三类虽不能截然分开，但各有侧重。这些医案中，既体现了络病理论在中医学中的传统应用，更有进一步发挥。
吐血门：“罗（十八），因左脉坚搏，两投柔剂和阳益阴，血未得止，而右胸似痞，左胁中刺痛。此少阳络脉经由之所，夫胆为清净之腑，阴柔滋养，未能宣通络中，是痛咳未罢。议以辛润宣畅通剂。桃仁，丹皮，归须，柏子仁，泽兰，降香末……”医案中，明确疾病属“少阳络脉经由之所”，治从少阳胆经而论。
而疟门：“某，阴疟两月，或轻或重，左胁按之酸痛。邪伏厥阴血络，恐结疟母。议通络以逐邪，用张仲景鳖甲煎丸，每早服三十粒。当寒热日勿用。”吐血门方案也指出：“病情全在血络。清热滋阴之治，力量不能入络。兹定清养胃阴为主，另进通络之义。”这两个医案又明确指出疾病在血络，传统的辨证论治中又结合“另进通络之义”以及“通络以逐邪”。
“经络”“血络”自古医家熟知，而《指南》在叙述便血一症时，又有“阴络即脏腑隶下之络”一说。《指南》痹证医案中又有“外来之邪，着于经络，内受之邪，着于腑络”之说，明确指出“经络”“腑络”之不同：病位不同，受邪途径不同。另外还有医案涉及“腑络”“肝胃络间”“肾脏络病”。由原文中可以看出：叶天士认为医案中的疾病病位在脏腑，且深入络脉，是脏腑辨证与络病辨证的有机结合。
二、病因多种多样，外感内伤皆可致病
络脉受病，因素甚多，外感、内伤、痰饮、瘀血皆可致病。
“某（三六），性躁，气有余便是火，肝胆中木火入络，成形为胀，便溺皆赤，喉痛声嘶痰血，肝病过膈犯肺。久延为单腹胀，难治。小温中丸三钱。”此言七情过极而致络病。
“张（三九），劳力见血，胸背胁肋诸脉络牵掣不和。治在营络。人参、归身、白芍、茯苓、炙草、肉桂。”此为“劳力伤络”。
“某，夏季阳气大升，痰多呛咳，甚至夜不得卧，谷味皆变，大便或溏或秘，诊脉右大而弦。议以悬饮流入胃络，用开阖导饮法。人参、茯苓、桂枝、炙草、煨姜、南枣。”此为痰饮致病。
“汪，暑风久，入营络，微热忽凉。议用玉女煎。玉女煎去麦冬、牛膝，加丹皮、竹叶。”此为“暑风入营络”。
“牛（四八），寒来喜饮热汤，发热后反不渴，间疟已四十日。今虽止，不饥不思食，五味入口皆变。初病舌白，干呕，湿邪中于太阴脾络。湿郁气滞，喜热饮暂通其郁。邪蒸湿中生热，六腑热灼，津不运行，至大便硬秘。此为气痹湿结，当薄味缓调，令气分清肃。与脾约似同，但仲景气血兼治，此病却专伤气分。炒黄半夏、生益智仁、绵茵陈、广皮、厚朴、茯苓。”此为“湿邪中于太阴脾络”。
如叶天士“外来之邪，着于经络，内受之邪，着于腑络”所说，亦可知络病广泛存在，病因病机多种多样，须辨证论治。
三、病程可长可短，新病久病皆可入络
卷五“温热”：“褚，温邪中自口鼻，始而入肺为咳喘，继传膻中则呛血，乃心营肺卫受邪。然邪在上焦，壅遏阻气，必聚为热，痰臭呛渴，是欲内闭。惜不以河间三焦立法，或谓伤寒主六经，或谓肺痈，专泄气血，致热无出路，胸突腹大，危期至速矣。即有对病药饵，气涌沸腾，势必涌吐无余，焉望有济？夫温热秽浊，填塞内窍，神识昏迷，胀闷欲绝者，须以芳香宣窍，佐牛黄、金箔深入脏络，以搜锢闭之邪。今危笃若此，百中图一而已。紫雪丹。”
卷五“暑”：“某，初病伏暑，伤于气分。微热渴饮，邪犯肺也，失治邪张，逆走膻中，遂舌绛缩，小便忽闭，鼻煤裂血，口疮耳聋，神呆。由气分之邪热，漫延于血分矣。夫肺主卫，心主营，营卫二气，昼夜行于经络之间，与邪相遇，或凉或热，今则入于络。津液被劫，必渐昏寐，所谓内闭外脱。鲜生地、连翘、元参、犀角、石菖蒲、金银花。”
以上医案均为外感时邪所致之新病入络。
“久病入络”则是叶桂在络病认识上最著名的观点，得到后世很多医家的认可。《指南》中这类医案很多，如胃脘痛门：“吴（三七），食仓痛发，呕水涎沫，六年久病入络。述大便忽闭忽溏，患处漉漉有声。议通胃阳，兼制木侮。淡吴萸、良姜、半夏、延胡、炮川乌、茯苓、蒲黄。”胁痛门：“王（二四），左前后胁板着，食后痛胀，今三年矣。久病在络，气血皆窒。当辛香缓通。桃仁、归须、小茴、川楝子、半夏、生牡蛎、橘红、紫降香、白芥子，水泛丸。”
四、病机多种多样，气病血病皆可入络
“钱（三五），遇劳疟发数年，初起即三阴，此伤损已在脏阴之络，最难速效。甘温益气，久进益气汤。”
“某，初病湿热在经，久则瘀热入络。脓疡日多未已，渐而筋骨疼痛。《金匮》云：经热则痹，络热则痿。数年宿病，勿事速攻。夜服蒺藜丸。午服：犀角、元参、连翘心、野赤豆皮、细生地、丹参、姜黄、桑枝。”
“谭（三五），心痛引背，口涌清涎，肢冷，气塞脘中。此为脾厥心痛，病在络脉，例用辛香。高良姜、片姜黄、生茅术、公丁香柄、草果仁、厚朴。”(https://www.daowen.com)
以上诸医案中，络病病机多样，须辨证论治。痹症按语的论述更说明了络病所具的中医辨证论治特色。
络与血关系密切是毋庸置疑的，但不能因此而将“络”与“气”截然分开。叶天士《指南》肿胀门中也有“气逆入络”之案：“吴（五五）气逆䐜胀，汩汩有声，已属络病，难除病根。老苏梗、生香附、厚朴、白蔻仁、土瓜蒌、桔梗、枳壳、黑山栀。”疟门牛案也为“湿邪中于太阴脾络”之医案，同时医案中指出“此病却专伤气分”。
五、强调“久病入络入血”的发展趋势
积聚门：“王（三七），骑射驰骤，寒暑劳形，皆令阳气受伤，三年来，右胸胁形高微突。初病胀痛无形，久则形坚似梗，是初为气结在经，久则血伤入络。盖经络系于脏腑外廓，犹堪勉强支撑，但气钝血滞，日渐瘀痹，而延癥瘕。怒劳努力，气血交乱，病必旋发。故寒温消克，理气逐血，总之未能讲究络病工夫。考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通。与攻积除坚，徒入脏腑者有间。录法备参末议。”指出“久则血伤入络”“讲究络病工夫”及其“通络方法”。
疟门李案更为气血凝络之医案，气病及血，气血同病之理。“其初在经在气，其久入络入血。”是疾病由经及络、由气及血的深入。疾病的发生发展是复杂的，更需认真分析其病位所在，性质所在。
六、络病的用药特色
疟门李案指出：“飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪。盖散之不解，邪非在表；攻之不驱，邪非着里。补正却邪，正邪并树无益。故圣人另辟手眼，以搜剔络中混处之邪。”在积聚部分按语中又曰：“着而不移，是为阴邪聚络，大旨以辛温入血络治之。盖阴主静，不移即主静之根，所以为阴也。可容不移之阴邪者，自必无阳动之气以旋运之，而必有阴静之血以倚伏之，所以必藉体阴用阳之品，方能入阴出阳，以施其辛散温通之力也。又云：初为气结在经，久则血伤入络，辄仗蠕动之物，松透病根，是又先生化裁之妙，于古人书引伸触类而得。”《指南》中多处强调了络病治疗中虫类药的应用。
诸痛门庞案：“络虚则痛，有年色脉衰夺，原非香蔻劫散可效。医不明治络之法，则愈治愈穷矣。炒桃仁、青葱管、桂枝、生鹿角、归尾，此旋覆花汤之变制也，去覆花之咸降，加鹿角之上升，方中唯有葱管通下，余俱辛散横行，则络中无处不到矣。又辛润通络，病愈廿日，因劳再发。至于上吐下闭，是关格难治矣。且痛势复来，姑与通阳。阿魏丸四钱，分四服。”医案中也指出“辛润通络”之法。
淋浊门王案、疟门顾氏案、便血门姚案皆指出宜“通补”之法。
积聚门白案：“疟邪久留，结聚血分成形，仲景有缓攻通络方法可宗。但疟母必在胁下，以少阳、厥阴表里为病。今脉弦大，面色黄滞，腹大青筋皆露，颈脉震动。纯是脾胃受伤，积聚内起，气分受病，痞满势成，与疟母邪结血分，又属两途。经年病久，正气已怯。观东垣五积，必疏补两施，盖缓攻为宜。生白术、鸡肫皮、川连、厚朴、新会皮、姜渣，水法丸。”便闭门李案：“据云两次服辛温药，瘀浊随溢出口，此必热瘀在肝胃络间，故脘胁痞胀，大便阻塞不通。芦荟苦寒通其阴，仅仅更衣，究竟未能却瘀攻病。有年久恙，自当缓攻，汤药荡涤，理难于用。议以桃仁承气汤为丸。”指出“必疏补两施。盖缓攻为宜”，“有年久恙，自当缓攻”，并选择丸剂剂型。
《指南》以丰富的医案展示了络病的辨证治疗之法：“辄仗蠕动之物，松透病根。”“辛润通络。”“理阳通补。”“疏补两施，缓攻为宜。”
七、奇经与络病
《指南》中另有奇经络病的医案。
痢门：“某，痢久阴阳两伤，少腹肛坠，连两腰胯脊髀酸痛。由脏腑络伤，已及奇经。前议轻剂升阳颇投，仍从下治。人参、鹿茸、附子、炒当归、茴香、菟丝子、杜仲。”
癥瘕门：“赵，脉小，身不发热，非时气也。凡经水之至，必由冲脉而始下。此脉胃经所管，医药消导寒凉，不能中病，反伤胃口，致冲脉上冲，犯胃为呕，攻胸痞塞，升巅则昏厥。经言冲脉为病，男子内疝，女子瘕聚。今小腹有形，兼有动气，其病显然。夫曰结曰聚，皆奇经中不司宣畅流通之义。医不知络脉治法，所谓愈究愈穷矣。鹿角霜、淡苁蓉、炒当归、炒小茴、生杜仲、茯苓，用紫石英一两煎汤。”
前者提及“病及奇经”，后者《指南》中明确指出该案为“肝逆犯胃奇络虚滞”。叶桂发挥奇经证治，并将其与络病联系起来，更体现了叶桂独到的辨证论治特色。
八、结 论
《指南》记载了络病常见病证，记述了种种络病表现，发展了络病的治法和用药。自此，络病证治才有了较全面地发展。通过分析研究，我们认为络病包括经络理论中的络病、血络之病、脏腑内络之病等。其中，有新病、急病，更有久病；有气病、血病，也有气病久而及血。就疾病的发展趋势来讲，叶桂提出“久病入络”之说，病程为久，病位入络，多针对一些疑难杂症。
络病的辨证论治要结合中医学传统辨证理论，按照八纲辨证，可分阴阳、表里、寒热、虚实，同时也遵循气、血、津液及脏腑辨证的思想。络脉具有自身的结构特征，因此，络病也有着独特的辨证特色和治疗用药规律。叶天士络病理论的辨证特色：
（1）病因多种多样。外邪侵袭：六淫，温疫之气；内伤七情滞络；痰瘀阻络；久病入络；饮食起居；跌扑金刃伤络皆可致病。叶天士痹证医案中说：“外来之邪，着于经络，内受之邪，着于腑络。”指出了病因与病位的关系。
（2）临床表现多种多样，络病广泛存在于中医各种病证之中，疼痛、痹症、麻木、痿废、癥积、水肿、青筋、出血等见证从络论治较多。
（3）病机特点：络脉间易瘀易滞，病邪易入难出。因此，络病的治疗和用药规律总在一个“通”字上，包括：①结合“络以辛为泄”的特点选择用药，注意辛润结合。②注重“通络”治疗，常用三类药物：虫类入络搜剔、藤类入络、辛香通络。③注重“通逐缓攻”和“通补”的特色。在选择用药的同时结合给药方式的变化，即选择合适的剂型。在络病理论的灵活运用中，包括奇经络病，其总的治疗特色也在一个“通”字。
叶天士《指南》中第一次全面总结和发挥络病辨治特色，是对中医基础理论发展的突出贡献。络病理论比较恰当地以中医学的方式概括了疾病的发生发展在微观领域中的特点，从而弥补了中医理论微观上的不足。从其广泛的应用范围看，络病理论也一定会被更多医家所重视研究，会有更深远的发展。
（《天津中医药大学学报》，2009年第28卷第3期）