论叶天士对张仲景通络法的继承与发挥
广西中医药大学 唐振宇 李永亮
叶桂，字天士，号香岩，江苏吴县人（今属江苏省苏州市吴中区），清代著名医学家，也是温病学的奠基人之一，主要代表作有《温热论》《临证指南医案》《未刻本叶氏医案》等。叶桂不仅在温病学方面成就突出，而且在内伤杂病治疗方面也颇有建树，提出“初病气结在经，久病血伤入络”理论，发扬了“通络法”。下面就其对仲景通络法的运用做一简要探讨。
一、通络法的源流
通络法源于《内经》，张仲景在《伤寒杂病论》中初步奠定了通络法的基础，叶天士在继承《内经》《伤寒杂病论》的基础上发扬了通络法。
1．源于《内经》 通络法源于《内经》。《内经》首次提出“经络”概念，明确记载了经络的生理功能和病理变化。《内经》认为经络的基本功能是运行气血、贯通营卫、沟通表里；其病变机制主要是络脉不通；临床多表现为痛证、痹证、积聚等。在通络法的运用上，《素问·调经论》提出“病在脉，调之血；病在血，调之络”的治法，《素问·三部九候论》指出：“经病者，治其经；孙络病者，治其孙络血；血病身有痛者，治其经络。其病者，在奇邪，奇邪之脉，则缪刺之；留瘦不移，节而刺之。上实下虚，切而从之，索其结络脉，刺出其血，以见通之。”认为通络法重点在于“通”法。
2．奠基于张仲景 张仲景《伤寒杂病论》奠定了通络法的基础。仲景在充分吸取《内经》《难经》等理论的基础上，完成了《伤寒杂病论》的创作，成为中医学辨证论治的典范。仲景提出“经络受邪，入脏腑，为内所因也”，认为经络受邪可以传入脏腑，非常重视“经络”在内伤杂病发生和传变中的作用。同时，仲景提出“四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也”，突出了“不通”为其病变的中心环节，临床上多表现为癥积、虚劳、肝着等病变。在通络法的运用方面，仲景以活血化瘀通络为主，重视虫类药物的应用，创立了一系列的名方，如旋覆花汤、鳖甲煎丸、大黄䗪虫丸等，初步奠定了通络法的理论和临床基础。
3．发扬于叶天士 叶天士遥承《内经》《伤寒杂病论》之旨，发挥了仲景活血化瘀通络理论，提出“初病气结在经，久病血伤入络”观点，认为络病的临床常见病症以癥积、痹证、中风、虚劳、痛证居多。治疗方面，叶氏将通络法与单纯的活血化瘀法区别开来，在仲景活血化瘀通络的基础上，提出了“络以辛为泄”的观点，确立了“辛润通络”的治疗大法，系统地运用辛温通络、辛香通络、虫蚁剔络、补虚通络等法；遣方用药以《金匮要略》旋覆花汤为基础方，配伍桃仁、柏子仁、归须等药物，至今仍很好地运用于临床。
二、叶天士对仲景通络法的继承与发挥
擅于运用和化裁经方是叶天士治疗络病的一个重要特点，同时叶氏认为络病的治疗以“辛润通络”为基本大法，并在此基础上，制定了辛温通络、辛香通络、虫蚁通络和补虚通络等法。
1．辛润通络 辛润通络是以辛味药和润燥通络药合用来治疗胁痛、胃痛、郁证等证。胁痛、胃痛、郁证日久多与肝络病变密切相关。《临证指南医案·胁痛》认为“肝为刚脏，必柔以济之，而自臻效验”，辛香刚燥，绝不可用，常用旋覆花汤加减进行治疗。
旋覆花汤出自《金匮要略》，仲景原本用来治疗肝着病。《金匮要略·五脏风寒积聚脉证并治》说：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲热饮，旋覆花汤主之。”原方组成为旋覆花三两、葱十四茎、新绛少许，主要用于治疗肝着气血郁结、胸中痞闷或疼痛者。
叶天士承仲景旋覆花汤之意，结合肝为刚脏的特点，对于久病入络之证多以旋覆花汤伍以归须、桃仁、柏子仁等药物辛通润燥，共成辛润通络之剂。旋覆花汤由旋覆花、葱白、新绛组成，方中旋覆花咸温，下气散结，疏肝利肺；葱白通胸中之阳气；新绛有活血化瘀之功。本方能使血络畅行，阳气通利，共奏下气散结、活血通络之功。同时，叶氏认为归须为“血中气药，辛温上升，用须力薄，其气不升”，柏子仁“芳香滑润，能养血理燥”，桃仁活血祛瘀通络，以旋覆花汤配以归须、柏子仁、桃仁，可使本方辛散而润，无刚燥升散之弊，共奏辛润通络之功。此方被后世医家视为辛润通络的祖方，叶氏将其广泛运用于络病的治疗中。
如《临证指南医案·胁痛》朱案说：“肝络凝瘀，胁痛，须防动怒失血，旋覆花汤加归须、桃仁、柏仁。”本证为肝络瘀阻所致胁痛，叶氏以旋覆花汤加归须、桃仁、柏子仁进行治疗，正合叶天士所说：“凡久恙必入络，络主血，药不宜刚。”治疗宜“辛润宣畅通剂”。(https://www.daowen.com)
2．辛温通络 辛温通络是以辛温散寒药和活血化瘀通络药合用来治疗络病兼有阳虚偏寒的寒痹等证。寒入络脉，或阴邪凝聚络脉，易致气滞血瘀，脉络凝痹，此时治宜以辛温通络为大法。
如《临证指南医案·癥瘕》某案说：“久痛在络，营中之气结聚成瘕，始而夜发，继而昼夜俱痛，阴阳两伤。遍阅医药，未尝说及络病。便难液涸，香燥须忌。”治疗以旋覆花汤去旋覆花加归须、桃仁、柏子仁、生鹿角等品。葱管、新绛、归须、桃仁、柏子仁有辛润通络之效，加入生鹿角可温肾助阳，行血消肿，共奏辛温通络之功。
3．辛香通络 辛香通络是以辛香药物和芳香走窜药物配伍活血化瘀通络之品来治疗络病兼有气滞所致的胃痛、心痛、胁痛等证。多用于寒气互结，络脉壅闭，突发剧痛，甚或绞痛，并伴有其他寒性症状，治疗宜以辛温之品温散络中寒邪，芳香走窜之品宣通络中瘀闭。
如《临证指南医案·癥瘕》周案：“癥聚结左，肢节寒冷。病在奇经，以辛香治络。”用药以辛润通络的当归、葱白，加入辛香通络的香附、小茴香，同时因病偏寒，加入鹿角霜、桂枝木、茯苓等温通之品，共奏辛香通络之功。
4．虫蚁通络 虫蚁通络即以虫类通络药治疗久病入络，络脉痹阻的疾病，常用药有蜣螂、䗪虫、全蝎、水蛭、蛴螬等。叶氏认为虫蚁之类最能搜剔络道之邪，“藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结”。对于久病入络，瘀滞不宣，久治不愈的病证，一般通络药物往往难以取效，故承仲景治劳伤血痹诸法，取“虫蚁迅速飞走诸灵”，使“飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通”，治宜遵“新邪宜急散，宿邪宜缓攻”之原则，以鳖甲煎丸化裁运用。
鳖甲煎丸出自《金匮要略》。《金匮要略·疟疾脉证病并治》云：“……此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。”叶天士用其化裁治疗疟疾日久，疟邪入络者。
如《临证指南医案·疟》某案说：“阴疟两月，或轻或重，左胁按之酸痛。邪伏厥阴血络，恐结疟母。议通络以逐邪，用仲景鳖甲煎丸。”此证乃邪伏血络，结为疟母，以鳖甲煎丸治之。
又如《临证指南医案·疟》江案说：“远客水土各别，胃受食物未知，更遭嗔怒动肝，木犯胃土，疟伤，胁中有形瘕聚。三年宿恙，气血暗消。但久必入血，汤药焉能取效？宜用缓法，以疏通其络。若不追拔，致阳结阴枯，酿成噎膈，难治矣。”治疗以生鳖甲、桃仁、麝香、韭白根粉、䗪虫、归须、郁李仁、冬葵子熬膏。此证为疟疾日久，发为胁下有形瘕聚，三年不愈。叶氏认为是气血暗耗，久病入血络所致，治疗化裁鳖甲煎丸为膏剂，辛香辛润以疏通络脉，伍以虫蚁通络法奏功。
5．补虚通络 补虚通络是运用辛润通络的药物配伍滋阴柔润的药物，来治疗络虚所致瘀血久留、络脉枯涩、干血内着、难消难化之症。叶天士认为“大凡络虚，最宜通补”，对于络病兼有虚证者，往往寓通于补，通补结合。
补虚通络是叶氏根据仲景大黄䗪虫丸之意化裁而来。大黄䗪虫丸出自《金匮要略》，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》说：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄䗪虫丸主之。”仲景原用来治疗久病血络受损所致的劳伤之证，叶氏承仲景之义，化裁大黄䗪虫丸，加入滋阴温阳之品成补虚通络之剂。
如《临证指南医案·胃脘痛》秦案说：“久有胃痛，更加劳力，致络中血瘀，经气逆，其患总在络脉中痹窒耳。医药或攻里，或攻表，置病不理，宜乎无效。形瘦清减，用缓逐其瘀一法。”治疗以大黄䗪虫丸化裁，用蜣螂、䗪虫、五灵脂、蜀漆、桃仁、桂枝、老韭根白捣汁制丸。此证因久病入络，虚中夹瘀，急不可图，宜丸药缓攻为宜。
三、小 结
通络法在内伤杂病的治疗中发挥了重要的作用。后世医家认为络病的发展规律是“久病入络，久痛入络，久瘀入络”，发病“易滞易瘀，易入难出，易积成形”，治疗当“以通为用”，形成了“辛味通络，虫药通络，藤药通络，络虚通补”的一系列治法，并广泛应用于临床疾病的治疗，极大地发展了络病的理论和临床实践。
（《上海中医药杂志》，2017年第51卷第9期）