叶天士络病学说初探
成都中医药大学 衡光培
清代叶天士《临证指南医案》（下简称《指南》）中之络病，是以络脉阻滞为特点的一类病证。对于此类病证，清以前有的医家虽有不同深度和广度的涉猎，但却并未提出“络病”的概念，更未总结出系统对此病的辨治方法。叶氏创造性地继承和发扬了前代的学术成果，首次提出了“络病”这一病名，并在不同的篇目中论述了络病的病因病机及辨治方法，形成了颇具实用价值的络病理论，提高了对某些疑难病证的疗效。为了进一步提高中医对某些疑难病症的临床疗效，实有必要对叶氏有关“络病”理论进行深入研究。然而，目前在学术界却少有此类研究资料发表。笔者通过对叶氏《指南》较为深入的学习和调查研究，试将叶氏络病辨治理论的基本要点，作初步探讨如下。
一、久病新病皆可入络
叶氏认为：“经主气，络主血。”“初为气结在经，久则血伤入络。”患者失治、误治，或病重缠绵，日久不愈，经气之伤渐入血络。络脉失和，血失通利，为痰为瘀，瘀痰并阻络道，而形成“久病入络”的病机。所述“三年宿恙，气血暗消，但久必入血……”“久嗽因劳致伤，络血易瘀……”以及“凡久恙必入络”，“初为湿热在经，久则瘀热入络”等，都是久病入络的例子。
关于叶氏久病入络之说，已为许多学者所熟知，《中医各家学说》教材也有介绍，然而在叶氏看来，络病非只久病可致，即使新病亦可导致络病。若新感六淫邪气，或外因刀针刺破等，也能入络伤及络中气血而为络病。
叶氏所云“暑邪上受，先入肺络”，再如“夏令受热，昏迷若惊……即热气闭塞孔窍所致，其邪入络……”是暴受邪热入络之例。此外，寒主收引，燥伤津液，湿聚生痰，均可伤及络道，损及络脉。还有“刀针破伤经络”为病者，则是由于利器直接损伤络脉的实体，而致血溢络外，气随血乱，形成络病。
综上所述，不难看出，无论新病、久病均可导致络中气、血受伤而成络病，络病一旦形成，其病势多沉重或缠绵。
二、络病辨证当分气血脏腑
络主血。络脉既是血液为机体提供营养物质的通路，又是邪气致病的一个场所。邪入于络，既可使络中之血病，又可使络中之气病。若邪气闭阻络道，致络中血行不畅，机体失养则可出现疼痛、瘫痪、抽搐等症。若阻滞日久，甚至可形成有形之异物，如疟母、癥瘕之类。
虽然络病以病血者为多，但病气者亦有不少。如叶氏云：“寒来喜热汤，发热后反不渴……初病舌白干呕，湿邪中于太阴脾络。湿郁气滞，喜热饮暂通其郁……当薄味缓调，令气分清肃……此病却专伤气分。炒半夏、生益智仁……”此条详细论述了湿邪中于太阴脾络气分之病机特点及治疗法则。
叶氏所论络病，尚有在脏在腑之分。在脏者，属阴。如叶氏云：“遇劳，疟发数年，初起即三阴，此伤损已在脏阴之络……”“阴疟两月……邪伏厥阴血络……三疟皆邪入阴络……”另如邪气闭阻于心包络，入于肺络，滞于肝肾至阴之络，中于太阴脾络等，皆是在脏络之例。在腑者，属阳。如饮留阳明胃络，少阳脉络阳气燔灼，太阳积滞日久伤络等，则是邪在腑络之例。邪在脏络，“汗下为忌”；邪在腑络，则任宣解清下。
三、络病之治皆以通络为本
络脉为病，无论新病、久病，也无论其在脏在腑，或在气在血，其治法皆以“通络”为本，但用药又各有不同。叶氏“通络”之具体方法颇多，本文将其归纳为广义通络法与狭义通络法两类，兹分述如下。
1．广义通络法 叶氏广义之通络治法是指一切对络脉具有疏通、宣达、松解作用的治疗方法。用药以辛味为主，但不废甘、苦、咸味，如辛通瘀滞、辛香缓通、苦辛芳香通络、辛咸通络等。通药之性或寒，或热。性寒者通络中阳邪之阻，性热者通络中阴邪之滞。前者如清宣通络，或苦咸通阴等，后者如辛温通络。此类通络法大致有如下三类。
（1）祛邪通络：络因邪闭，邪去则络可自通。从叶氏所治医案可以看出，祛邪通络是叶氏通络法中的重要治法。其具体运用，又可分为以下几种，如：
宣肺通络案：“身重不能转移，尻髀板着……此时序湿邪，蒸郁化热，阻于气分，经腑气隧皆闭，病名湿痹……舌白，不渴不饥，大便经旬不解，皮肤麻痒，腹中鸣动，皆风湿化热，伤于气分，诸经脉络皆闭……宜开宣肺气以宣通，以气通则湿热自走……杏仁、瓜蒌皮、郁金、枳壳汁、山栀、香豉、紫菀。”
降气通络案：“左胁䐜胀，攻触作楚，咳痰带血。无非络中不得宁静，姑进降气通络方。降香汁、苏子、茯苓、橘红、钩藤、白蒺藜、韭白汁。”
清肝通络案：“鼻左窍有血，左肩胛臂痛，皆君相多动，营热气偏脉得右虚左数。先以清肝通络。丹皮、山栀、羚羊角、夏枯草、蚕沙、钩藤、连翘、青菊叶。”(https://www.daowen.com)
宣通络脉案：“脉左清右弦，始觉口鼻中气触腥秽。今则右胁板痛，呼吸不利，卧着不安，此属有年郁伤。治当宣通脉络。川楝子、延胡、桃仁、归须、郁金、降香。”
辛温通络案：“着而不移，是为阴邪聚络。诊脉弦缓，难以五积肥气攻治。大旨以辛温入血络治之（脉络凝痹）。当归、延胡、官桂、橘核、韭白。”
通阳宣行通络案：“湿痹，脉络不通……宜通阳宣行，以通脉络……生于术、附子、狗脊、苡仁、茯苓、萆薢。”
（2）扶正通络：凡久病正虚，邪滞络中，或正气自虚，新邪犯络，其络脉皆虚，补法仅能填络之虚，不能祛蕴伏之邪。扶正通络则正邪两顾，其具体应用及案例如下。
养营通络案：“经（笔者按：指月经）邪不尽，寒热未止，缘疟久营卫气伤，脉络中空乏，屡进补法，仅能填塞络中空隙，不能祛除蕴伏之邪。拟进养营法，取其养正邪自却之意。人参、当归、栀子、生白芍、茯苓、桂心、炙草、远志、煨姜、南枣。”此法虽不用“通”剂，但养营则邪自去，邪去络自通，此即不用通药之通法。
温经通络案：“背寒，短气，背痛映心，贯胁入腰，食粥噫气脘痞，泻出黄沫。饮邪伏湿，乃阳伤窍发。此温经通络为要……川桂枝、生白芍、炒黑蜀漆、炮黑川乌、厚朴、茯苓。”
益气通络案：“胃痛，得瘀血去而减。两三年宿病复起，食进则痞闷，怕其清阳结而成膈。大意益气佐通，仍兼血络为治。人参、半夏、茯苓、新会皮、木香、生益智、当归、桃仁。水法丸，服三钱。”
通补入络案：“三月初五，经水不至，腹中微痛，皆阳明脉络空虚，冲任无贮。当予通补入络。人参一钱，当归二钱，茺蔚子钱，香附子醋炒一钱，茯苓三钱，小茴三钱，生杜仲二钱。”“季胁之旁是虚里穴。今跳跃如梭，乃阳阴络空也……大凡络虚，通补最宜……今日议理阳明之阳，佐以宣通奇脉……人参、茯苓、淡附子、生蕲艾、桂枝木、炒黑大茴、紫石英、生杜仲。”
（3）调养通络：对某些特殊的络病，单以药治难效，当用调养之法，使络中之邪慢慢退去，以达到治疗的目的。案如：“壮年下元久虚，收纳气泄，每交秋冬受冷，冷气深入，伏饮夹气上冲，为咳喘、呕吐。疏肺降气不效者，病在肾络中也……绝欲一年，小暑艾灸，静养一百二十天可愈。”
2．狭义通络治法 狭义之通络治法，亦即叶天士所谓“攻坚垒，佐以辛香”之义，就是用虫蚁之品或牛黄、麝香之类，搜逐血络中之瘀滞凝痰或锢闭之邪。此法主要适用于久病入络者，其病皆在血分。如叶氏说：“盖散之不解，邪非在表；攻之不驱，邪非着里；补正却邪，正邪并树无益。”虫蚁之品升降灵动，最能追拨深混气血之邪，解除阻滞于络脉中之瘀血浊痰，以松透病根，使络脉通利，血行畅达。用药常选水蛭、鳖甲、全蝎、蜣螂虫、穿山甲、蜂房等，有时更配以麝香、牛黄、琥珀、生牡蛎、羚羊角、犀角、鹿角等药。代表方如“周痹缓通丸”，由蜣螂虫、全蝎、地龙、穿山甲、蜂房、麝香、川乌、乳香组成；“血络瘀胀丸”，由穿山甲、蜣螂虫、䗪虫、桃仁、延胡索、五灵脂、山楂组成；“关通方”，由全蝎、地龙、穿山甲、川乌、大黑豆皮组成；“瘕聚膏”（方名皆由笔者加），由生鳖甲、麝香、䗪虫、桃仁、韭白根粉、归须、郁李仁、冬葵子组成。因此类络病病久根深，不易速愈，故叶氏所创虫类通络众方，一般都用丸剂部分用散剂或膏剂，取其“丸者缓也”之意。
此法适应证虽以久病入络，病在血分者为主，但也部分适用于某些新病络道闭阻者。根据叶氏所论，笔者将此法之应用指征，大致归纳如下。
（1）久病入络类，有下列情况之一者可以采用此法：①病久而迁延不愈者。②包块固定，痛处不移者。③用一般活血化瘀药而无明显疗效者。
（2）新病入络类，有下列情况之一，再结合患者全身情况，可以考虑采用或佐用此法：①新病瘀血或痰瘀互结诸证。②疟见神昏、谵妄、抽搐、瘫痪诸症者。③局部有瘀点瘀斑，或全身弥漫性出血者。
案如：“骑射驰骤，寒暑劳形，皆令阳气受伤。三年来，右胸胁形高微突。初病胀痛无形，久则形坚似梗，是初为气结在经，久则血伤入络……故寒温消克，理气逐血，总之未能讲究络病工夫。考仲景劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通……蜣螂虫、䗪虫、当归须、桃仁、川郁金、川芎、生香附、煨木香、生牡蛎、夏枯草。”
又如：“初病劳倦晡热，投东垣益气汤，未尝背谬，而得汤反剧……胃中灼热，阳土愈燥，上脘不纳，肠结便闭，其初在经在气，其久入络入血，由阳入阴，间日延为三日疟……但仍是脉络为病。故参、芪、术、附不能固阳以益其虚，归、桂、地、芍无能养营以却邪矣。昔轩岐有刺疟之旨，深虑邪与气血混成一所，汗吐下无能分其邪耳。后汉张仲景……制方鳖甲煎丸。方中大意，取用虫蚁有四，意谓飞者升，走者降，灵动迅速，追拔深混气血之邪。故圣人另辟手眼，以搜剔络中混处之邪，治经千百，历有明验。”
以上两例属久病入络应用虫蚁搜剔之例。再如：“夹温热秽浊，填塞内窍，神识昏迷，胀闷欲绝者，须以芳香宣窍，佐牛黄金箔入脏络，以搜锢闭之邪……紫雪丹。”此即为新病入络，应用牛黄以搜锢闭之邪的例证。
综上所述，不难看出叶氏有关络病理论包含了络病的病因、病机、治法和方药等较为完整的内容。其内容丰富，实用性强。通过进一步深入研究和系统整理，使之形成更加完善的系统的络病学说，必将有利于进一步提高这一学说对临床的指导意义，从而有利于对络病临床疗效的进一步提高。
（《成都中医药大学学报》，1995年第18卷第3期）