叶天士的“养胃阴”理论机制探讨
湖北中医学院 陈伯庄
一、理论起源的概况
叶天士的“养胃阴”理论，本无专篇论述，见于其门人托名叶氏著作记载的，约有如下一些散在论点：①“舌绛而光亮，胃阴亡也，急用甘凉濡润之品。”②“若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒，重则如玉女煎，轻则如梨皮、蔗浆之类。”③“热邪不燥胃津，必耗肾液。”④“劫尽胃汁，肺乏津液上供。”⑤“时医多用消滞，攻治有形，胃汁先涸，阴液劫尽者多矣。”⑥“汗则耗气伤阳，胃汁大受劫烁，变病由此甚多。”⑦“胃气虽渐复，津液尚未充。”⑧“病减后余热，只甘寒清养胃阴足矣。”⑨“阳明阳土，得阴自安。”如此等等，不一而足。
以上论点，语句比较简略，含义各有不同，主要是针对温热病过程中有关胃热阴伤的纵横交互轻重缓急的多种情况而言，并附及胃阴不足的杂病，具体地说明两大重心问题，即胃阴燥劫关系和养胃阴主以甘寒。一则是说明伤阴的主流所在，一则是说明救阴的主要方法。这些尚未系统而又可以组成系统的论点，可以说是叶氏的“养胃阴”理论的起源概况，也就是研究叶氏养胃阴理论的基本素材。
二、脏腑机制的探讨
胃为水谷之海，土燥则水竭，水主之气不能上荣则肺津无供。这方面的脏腑机制，便是肺津、胃阴、肾液三者的相互依存而以胃阴为枢机的概要。从临床上证实，温热病的伤阴情况，多表现于肺津、胃阴、肾液三方面。所谓津、阴、液，皆是阴之一类，特以之标示程度之浅深，肺津伤者较轻，胃阴伤者为重，肾液伤者尤重。偏重胃阴伤者，需用甘寒以濡润柔养，自不待言，即无论救肺津或滋肾液，莫不需要充养胃阴，因为救肺津主以辛凉甘润，需要配以甘寒，滋肾液主以咸寒柔润，亦须配以甘寒。虽肺肾所主各有不同，然总不离甘寒益养胃之大源，以资沃溉上下，更何况胃阴伤耗不甚，不易露出肾液虚损根底；肺津燥烁严重，必然具有胃阴被劫情况，其间虽有肺之与胃或胃之与肾，彼此伤津与伤阴或伤阴与伤液，各有其轻重主次之不等，但绝无不涉及于胃阴之情况，这便是温热病的伤阴与救阴和独重胃阴的机制。
关于胃阴不足的杂病，历来在论述脾胃病方面的著作中，对此揭橥甚少。自李东垣着重健运脾阳，主以温燥升清，立说著论，世多宗之。叶氏则别开生面，卓见到病有属于胃阴不足者，主以甘凉濡润，即“脾阳不亏，胃有燥火”的一面。合李、叶二氏之说，据“脾为胃行其津液”之同主中土机制而论，其大意是，燥湿平调，中土自安，纳食运化，循其常序，若是胃乏津液，脾将何所运行？若是脾有余湿，胃又何能独燥？即此可以概见，言脾言胃，言湿言燥，言阳言阴，皆是用以辨证说理。何况脾阳即本胃阳，胃阴即统脾阴，脾之与胃，难以分割，故其机制重心，不可以固定之脏腑分，而应以湿燥之偏胜论。湿胜阳伤，则为“太阴”而言“脾”，非一脾也；燥胜阴伤，则为“阳明”而言“胃”，非一胃也，如此而已，岂有他哉。叶氏所认识的阴伤燥胜的一面，李氏所论述的阳伤湿胜的一面，恰为对峙，相得益彰。然世之论脾胃病者，多谨守于运脾阳的一面，而忽略于养胃阴的一面，故叶氏之创说，对于补弊救偏，尤觉可贵。
三、临床运用的大要
对于养胃阴如何运用得恰到好处，却非一个简单问题。现先就温热病，次就胃阴不足的杂病，讨论甘寒养胃阴在临床上如何随证变通的大关节要。
温热病的头绪是很多的，难以详述。但概括地说，总不外正邪纷争孰胜孰负两个方面。就正来说，主要是肺津、胃阴、肾液三者的存亡情况，而以胃阴为首要；就邪来说，主要是邪热、实结、痰滞、毒秽为多见，而四者各有轻重不同的表现。在病的初中期，往往是邪势偏盛居多，即在病的末期，亦有正虚而邪尚实的情况，并非全属虚多邪少。因此，在祛邪与扶正的问题上，立法主次必须灵活，制方选药贵求精当。这即是说，根据病情不同，在顾护胃阴这一基本原则下，需要相辅相成地运用清热透邪、通下去实、化痰消滞、解毒逐秽等方法，或为主，或为次，各随其宜，才能收到应有的满意效果，切忌误解“存得一分津液，便有一分生机”之说，因为甘寒益养胃阴，在偏于阴伤和无形邪热尚重的情况下，与清热剂配合，以之保持患者的固正抗邪之力，固然是其所长；若当有形邪热尚盛阴伤不甚之时，以之作为主法或与当用剂配合失调，恰又是其所短。更何况温热病中还有湿热性的一面，在未从热胜化燥之际，虽有虚假津干现象，切忌甘寒柔润之味。对温热病，不审甘寒养胃具有泄热和阴之效能，妄投辛温消散，劫烁清津，或肆用大清大下，挫伤胃气，以致病邪外不得汗解，内不得下通，中不得里和，固属可慨，而一闻“存津液”之说，不问邪势尚盛，即概施甘寒，以致留邪酿变，亦岂能无遗憾？故为治者，必须祛邪而不损其正，扶正而不助其邪，即手下着重导邪外出之路，心目注意阴液存亡之机。具体要略，分析如下。
1．养胃阴与清热透邪的机宜 温热病的无形邪热，须要藉养胃阴以助其增津致汗鼓邪外出之势的，约有气热津伤和气血两燔两种情况。
气热津伤的，主以白虎加人参汤，并冲入天生白虎、天生甘露、天生建中等瓜果汁一二种，一面辛寒以清热，一面甘寒以养阴，共奏热邪透解而阴不伤之效。若病势较缓的，可以竹叶石膏汤加甘寒之品。
气血两燔的，主以吴瑭加减玉女煎，再冲入上述天生甘寒之汁，共取气血两清而兼养阴托邪之效。若斑出色正赤者，应于上法中增犀、丹、赤芍等品，以凉散血热。
2．养胃阴与通下去实的机宜 温热病的有形实热，其主点即在阳明燥结，故需适量甘寒充养胃阴，配合咸苦下夺，以助其承气下、行里通外畅的效用。通常稳而有效之方，以增液承气汤为佳，但本方可随热实与津伤之不等情况，或主以增液，或主以承气，灵活运用，分一为二；甚或因证兼邪热炽散而须配以辛寒清解，以其证非一致，法亦不拘一格。(https://www.daowen.com)
再是证有属于湿热里结胃肠者，处治颇为棘手。宜仿枳实导滞汤加金银花、玄参、芦根、滑石，同时配用五汁清米饮［即五汁饮（不必全俱）和清米汤］另服，既无碍其清热化湿导下之效，又可助其充液益气运药之功。然此等证，多须屡次断续轻下，往往服药食一次，得便通一行，过程中每有㾦疹或斑疹齐现，待其溏浊胶结去尽，方可竣功。
3．养胃阴与化痰消滞的机宜 有痰湿与食滞，本不宜养胃阴，但温热病中，由于热灼肺胃之津液而为痰，蓄合胃肠之余滓而为滞。此等证候，正复不少，宜以大荸荠十枚，冬瓜子二两，鲜芦根三尺煎汤，冲入竹沥一匙，莱菔汁五匙，频频饮用，能收清化养阴之良效。若用一般化痰消滞套法，痰愈盛而滞愈留，尤以小儿出疹前后为多见。
4．养胃阴与解毒逐秽的机宜 温热病毒秽正盛之时，虽无不伤胃阴，但却无急于甘寒养胃阴之理，因为此刻使用甘寒，难图固正抗邪之裨益，易陷阻毒遏秽之患害。一般说来，毒秽偏重气分者，以甘露消毒丹为佳；偏重营血分者，以神犀丹为佳；充肆十二经者，以清瘟败毒饮为佳。在此同时，欲谋既护胃阴，又兼解毒逐秽，则莫若以花露、绿豆汁，配入上述方中，或单取饮用，协助药力，其效益佳。
胃阴不足的杂病，通常是舌燥津干，虚痞不食，肌燥熇热，形瘦肢倦，便不通爽；其重者舌上干红如刀戮深痕斜乱十数起，不仅裂纹而已。宜仿五汁饮、益胃汤等为主方，并多食水果米饮之类。有此等证，须要注意几点：一是胃阴不足者，绝少短期可愈，须有耐心定力，稳守甘凉原则，慎勿改弦更张，即所谓“甘守津还之意”；二是病的过程中，往往胃阴虽已渐复，胃气有时发生阻滞，故在舌上燥象渐平，而有神情呆滞、知饥不食，或时作干嗌的状态下，即是其候，宜于原法中加用橘皮白、制半夏、焦鸡内金、焦谷芽等品，藉以苏醒升发胃气，展化气机。所谓微辛则开，微苦则降，一开一降，胃气自展。若徒事甘凉，恐成功反弃，若温其胃阳，则更属非法。
此外，舌绛而光亮之胃阴亡，若在温热病中，宜以王孟英对炙甘草汤之加减法意处治，尚多可愈者；若在虚劳后期出现此种镜面舌，则不仅胃阴消亡，而一身之阴精阳气俱已衰竭，故不久即倾。此皆不同于胃阴不足的杂病。
四、结 语
探讨叶天士的“养胃阴”理论机制，使其更好地应用于临床，归根结底，要通彻三个问题，主要是就温热病而论。
1．汇通寒温学派的问题 病有“未经汗下和解者，为阳盛致燥之阳明，以清火泻阳为急”，“已经汗下和解者，为阴枯致燥之阳明，以润燥滋阴为主”。这两种近似相对的不同论点，对于分别证型，说明各自重心，有其实际意义，但从其中“为急”和“为主”的字句间含义，以及求证于临床，便可分析理解出：偏于阳盛致燥者，虽属火热为盛，阴液何尝未伤，可以在清、下或清下并行的法则下，适当配以甘寒充养胃阴之味，更有助于泄热和阴之效；偏于阴枯致燥者，虽属阴津过劫，邪热何能全净，可以在甘寒濡养润燥滋阴的法则下，适当佐以轻清宣泄火热之品，更易奏其护阴托邪之功。而火热既盛、阴伤复重的证候，在临床上不为少见，自当清火泻阳与润燥滋阴并用。故阳明病之格局，养胃阴之法则，皆须明其先后缓急所合，不能拘守一隅，若待先清下而后滋润，曲突徙薪，虽非过晚，然必多焦头烂额。从来“治伤寒”与“治温病”者，多各固守书本成见，或偏清下，或偏滋柔，各是其是，各非其非，这种历史上遗留的争议问题，必须予以澄清汇通。
2．养胃阴与汗源的问题 温热病无不须藉汗解，故亦称“汗病”。而能得“正汗”以外解，无不须资藉津液，所谓“汗之为物，以阳气为运用，以阴精为材料”“合阳气阴精蒸化而出者也”。汗之材料来源于津液，津液之主源在于胃，是胃之津液存亡情况，关系病之好坏至为重要。叶天士曾说：“救阴不在血，而在津与汗。”王孟英则言：“枯糠不能榨油，焦炉无以生烟。”合叶、王二氏之说，一则是说明温热伤阴，救治重在增津致汗透邪；一则是说明阴伤过甚，无由能得汗出和切忌强汗。而温热病之热迫多汗而邪热不解，或阴竭无汗而伏热不达，最为多见，皆须藉助甘寒养胃阴为主力，以为育阴托里解达邪热之用。由此看来，养胃阴之作用，至关重要，养胃阴之机制，至为明白。
3．扶阴扶正扶阳的问题 温热病的扶正，重在扶存阴液。其有阴伤过甚，气液被竭，导致阳亦不固，形成貌似阳微，实是阴竭之阴阳离决在即之险境者，亦唯有大事复阴敛阳，而无藉热药以温阳回逆之理法，故王孟英有“存阴者存正也，存正即是扶阳”之说。王氏这种论点，见于其《霍乱论》中，本就清浊乱于胃肠，过伤中州阳和之气液，如何救治之大要策略而言，力辟温补扶阳，重在充液扶阳，并举出仲景对于热伤胃液谓之无阳以为证。推而广之，恰好联系到养胃阴、扶正气、救危阳的问题。
温热病重证中，证符实情者，较易辨识，证反实情者，颇难认定。例如“化源欲绝证”，既现脉散、息喘、鼻煽、汗漓、肢厥，复现舌干口燥、胸腹灼热、小便乏竭，皆由热耗津伤，气液涣散所致。所谓化源欲绝者，化生气液之源危亡在即之意，其源之本在胃，上关于肺，下关于肾，三焦相属，源通一体。究其主因，在于先亡其阴，后亡其阳，阴虚而阳不固，导致阳随阴亡，亡阴是本，亡阳是标，欲固其阳，首复其阴，分辨不清，死生立判。既不可温阳救逆，以其本非寒胜阳微，又不可通阳分利，以其本非湿胜阳困，唯有用大剂竹叶石膏汤，加五味子、浮小麦、大红枣、生龙骨、生牡蛎，倍人参、麦冬，大事清补阳明，复阴敛阳，待其阴复阳敛，水道自行通调，方可无虞。即此可见，养胃阴之理论机制，固非囿于通常范畴，而对“存阴者存正也，存正即是扶阳”之正论，以处治疑难险证，具有挽危救逆之特殊指导意义。
总之，叶氏学说，学既不易，求精更难，皆由广师博学，勇于实践而得。
（《新中医》，1982年第4期）