浅谈叶天士“阳化内风”学说
北京中医药大学 沈晓东 张晓瑜 于 才 闫军堂 程发峰 王雪茜
叶天士为清代温病四大名家之首，首创卫气营血治疗温热病的大法。由其门人华岫云等整理而成的《临证指南医案》，是反映叶氏临证经验和学术思想的经典著作。书中诸多论述表明叶氏熟谙仲景学说，尤其推崇营卫和六经论治。其中，叶氏对于风邪侵及经络脏腑所致的“肝风”“头风”“眩晕”等中风病变有独特的见解。叶氏提出“阳化内风”乃身中阳气之变动，集中阐释了“真中风”和“类中风”的病因病机和立法方药。本文阐述了叶氏“阳化内风”学说治疗中风类疾病的学术观点，并期望探讨其与仲景学术思想的关系。
一、“阳化内风”学说的学术渊源
“阳化内风”学说是指身中阳气变动，内风动越，据《临证指南医案》记载来看，“阳化内风”学说具有广泛的临床意义。叶氏以此作为中风类疾病治疗的法则，辨证尤其重视中风病位在肝和风邪内生的核心病机。《内经》有云：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝。故肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升。”“诸风掉眩，皆属于肝。”而仲景《金匮要略》也提出“人禀五常，借风气而生长，因风气而害万物”及“风为六淫之首，百病之长”，但其主要以外风立论，病机以血气亏虚、外风侵及营卫经络为主。及至金元时期，刘河间认为：“心火暴甚，肾水虚弱，水不制火。”李东垣指出：“非外来风邪，乃本气自病。”张从正则说：“夫风者，厥阴风木之主也。”朱丹溪力主：“东南之人，多是湿土生痰，痰生热，热生风也。”明代张景岳指出：“非风一症，即时人所谓中风症也。此症多见猝倒，猝倒多由昏聩，本皆内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致。”以上诸家虽观点不一，但都基本脱离了虚风外中的中风理论桎梏，主张以内虚为本，脏腑气血逆乱为标。这是中医学治疗中风病的一大转折。叶天士继承前代诸家经验，明确提出了中风病辨证论治的“阳化内风”学说。
二、“阳化内风”学说对仲景学术的继承
1．基本内涵 叶氏所论之内风，乃身中阳气之变动。精血亏少，肝肾阴虚，水不涵木是阳化内风根源所在。人在中年以后，肾水多亏，肝阳易亢，多呈现肝肾失衡状态，再因七情、劳倦、内伤等因素，则水亏不能涵木，厥阴化风鼓动，烦劳阳升，发为肢体麻木、歪僻不遂、偏枯等。而仲景提出的中风三者中，其一为：“外邪与肝脏之虚相结……随其虚处。而肝以阴脏之气，变动生风，且挟外邪而暴中之。”表明肝阴不足，无以制亢阳，虚风内入，掣动内风，内外合邪发为中风的机制。可见叶氏一定程度上借鉴了仲景的理论，提出中风的核心病机为肾阴虚弱，无以收纳；肝阳炽盛，风入脑络，形成上实下虚之候。
2．理论延伸 从病机分析来看，阳气之变动是引发内风的直接原因。但是中风的发生并不简单是身中阳气之变动，而是深层次的阴阳、气血、营卫等诸多方面的不和所引发的阳气亢胜状态。在叶氏来看，中风的先发因素有久伤失血、营阴耗损、阳明络虚、中年劳倦、木火体质等，这些都是“根蒂有亏之症”。若阴阳失和，阴受阳劫、阳气独盛或阴阳并虚则肝风内动，虚风暗耗；若气血不足，阳明虚纵，营血虚弱或血虚火郁则肝阴久耗，阳气亢横；若营卫失和，胃虚络痹，心营热盛或痰火阻络则独阴无阳，营液耗伤以致虚风内动。《高注金匮要略》中指出：“盖谓人身肢体，唯是卫阳外密，营阴内主……若阳气原虚，外风中人，则风邪持阳而耗阴。”他主张以营卫论中风，以阳变治中风。虽不曾记载方药，但从中可以看出叶氏已经将仲景所论中风的部分概念引入了“治未病”的范畴，即中风病的发生，阳化风乃为标，本气病乃为本。“阳化内风”学说的本旨是要辨气虚血虚、痰厥肾厥、阴伤阳浮、火亢邪风之阳化不同，进而采取滋液息风、补阴潜阳、濡养营卫之治。(https://www.daowen.com)
三、“阳化内风”学说的应用及对仲景学术的发展
1．理论应用 阳化内风的病因病机繁多复杂，其所致的中风病症也多有不同。但其总不离肝，多形成以肝为中心的证候群。叶氏对于“阳化内风”学说的应用多有创见，从其治疗医案中可以看出主要有五个方面：一是脏腑阴亏，肝肾同源，水火同济，若肝肾阴亏，则水火失衡，阴虚阳亢，宜辛甘之药以调之，缓肝之急以息风，滋肾之液以驱热；二是营血亏虚，血虚则不足以濡养脏腑经络，风动于内，宜酸甘之药以调之，治风先治血；三是阳升风动，阳气化风，旋动内外，宜甘凉之品以调之，治其内风，平其亢阳；四是痰火阻滞，痰热火邪内生，内风日盛，宜少阳阳明合治，建中以治痰，息风以缓晕；五是肝胃不和。阳明胃土居于中焦，廪生万物之性。若阳明土衰，则木邪克土，风阳上逆，宜固属中焦，柔肝息风。阳化内风虽主阳气之变动，但其所涉及的经络、脏腑有所不同，因此表现各异。临床判别应以阴液亏少为基本，兼顾其他兼证即可。
2．学术继承与发展 仲景于《金匮要略》中风篇中引入治疗中风重症的侯氏黑散、风引汤，以及《古今录验》大、小续命汤和《备急千金要方》三黄汤，这些虽不是他自创的方剂，但临床常用且疗效颇佳。从其方药来看，主要有风药之疏散、寒药之清热、涩药之收敛。或单独使用，或两类同用，或三者俱备，既可疏散外风，又可兼治内风。但从叶氏医案来看，由于其中风立论不同，治疗重点也转而以消内风为主，在“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药以调之”的思想主导下，主介以潜之，酸以收之，厚味以补之之法，并且大忌风药寒凉，肆意攻伐。然而这并不是反对仲景的辨治思路，而是对其的一个发展，是经方的活用新用。如针对“阳化内风”学说中肝肾阴虚的核心病机，以复脉汤去生姜、桂枝；复脉汤去人参、生姜、火麻仁，生鳖甲汤煎药；复脉汤去人参、生姜、桂枝，加鸡子黄、白芍等法来滋养肝肾，潜镇浮阳。而针对阳明脉虚，加以忧愁，发为木横土衰，厥阴风动者，主以肝胃同治法，这实际上是借鉴仲景的木土理论，见肝之病，当先实胃，宜阳明、厥阴同治。针对中风多本虚而标实的病机，叶氏多用补阳明泄厥阴的方法，以酸枣仁汤去川芎，加人参。再如叶氏治暑热头风，指出巅顶之上，唯风可到，借用桂枝汤在针刺腧穴后的服法，先刺风池、风府驱解风邪，再投芦根、薏苡仁等解暑热之气。再者叶氏十分重视误治失治后中风病的调治，以警后人。对于过服热药所致的病剧废食，选用甘凉柔剂，而弃用寒凉重剂，以免寒凉郁遏，变发诸证。这与仲景思想是一脉相承的。
四、结 语
叶氏中风理论的学术思想基于仲景又有所突破，辨证上他力主内风为患，真正实现了中风外风论向内风论的转变。身中阳气之变动多与足厥阴肝木相关，而肝风之动又病及全身脏腑经络。总括而言，基本的病机是阳气的亢动和阴液的耗伤。对此叶氏灵活运用经方，去其温燥伤阴之品，多以甘酸、甘寒养肝肾之液，制亢动之阳。以复脉汤、黄连阿胶汤等纯甘之品壮水，息风和阳；以酸枣仁汤、补心丹等清营中之热，敛摄神志；以麦门冬汤等清养阳明，抑其亢阳。并基于仲景的扶土抑木法和培土生金法，在中风病治疗中注重阳明厥阴同治之法，泄木安胃。总之，叶氏通过继承仲景学术思想，并旁及诸家，创立了独具特色的“阳化内风”学说，提出以肝肾阴虚为核心病机，通过滋养肝肾，柔肝息风和诸多配合法来治疗中风病的新思路。
（《中医学报》，2017年第32卷第9期）