叶天士《临证指南医案》“上下交损，当治其中”理论探源与发微
成都中医药大学 贾志超 李 纯 王一童 刘兴隆 贾 波
叶天士《临证指南医案·虚劳》载“某，神伤精败，心肾不交”，以“上下交损，当治其中”为思路论治，方用参术膏米饮汤调送。此证为心肾不交，叶氏既未治心又未治肾，而以人参、白术等补中之品来从中论治。该法别出心裁，对临床具有重要的指导意义。然为何通过治中之法达到上下同治的目的？其适用范围又是否仅限于心肾不交？本文拟探讨其理论内涵以期指导临床运用。
一、探 源
中医学重视整体，强调机体是以五脏为中心的整体，脏腑之间也是相互联系的，因此，其治法往往不局限于某脏某腑，而是从整体观着手全面考虑。叶氏针对上下同病，治取其中，正是中医整体观的体现。《素问·五常政大论》就有“病在上，取之下；病在下，取之上”的记载，明确提出“上病下治，下病上治”的观点。人体是一个有机整体，通过经络、脏腑、气机升降等将各个部位有机地联合在一起，“上病下治，下病上治”正是通过不同部位之间的相互联系所确立的法则。《素问·经脉别论》言：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉……饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾胃位于中焦，为“仓廪之官”，食物和水液代谢都有赖于脾胃的正常运转，而人体所需的气血津精正是水谷精微所化生，故其为“生化之源”“五脏六腑之海”。金元时期，李东垣提出“脾胃内伤，百病由生”“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”“人以胃气为本”“胃之所出气血者，经隧也。经隧者，五脏六腑之大络也”，强调了脾胃在生理病理上的重要地位。更有学者认为脾是五脏之本，还有人认为五脏病症特别是疑难杂症，均可从脾胃论治，究其原因，均离不开“脾虚”“痰湿”，并有“调脾胃以安五脏”之说。中焦脾胃对于人体的重要性可见一斑。叶天士正是在总结前人观点的基础上，提出了“上下交损，当治其中”治法。其后，医家对其理论认识与临床运用更为丰富。清代郭诚勋《证治针经·虚劳》认为“上下交损，专理中央”。清代程文囿《医述·遗精》道“心肾不交，上下交损者，用归脾汤……等方”。《汪艺香先生·吐血案》“上下交损，宜治其中，理中汤加味”。《慎五堂治验录》“上下交损，治当砥柱中流，即《内经》‘调以甘药’之旨”。《王九峰医案（二）·咳嗽》“肾损于下，肺损于上，上损从阳，下损从阴，上下交损，从乎中治”。《丁甘仁医案·吐血案》“上下交损，宜治其中，理中汤加味”。此外，丹波元坚在《杂病广要·脏腑类·遗精》中也将叶天士原话进行了收录。
二、释 义
《临证指南医案》原文所治之证为心肾不交，治法为补益脾胃。然其谓之“上”“下”与“中”是何义呢？其治涉及心、脾、肾，正好位于上、中、下焦，故可以将上、中、下理解为上焦、中焦和下焦。三焦学说系吴鞠通总结叶天士等人的观点而提出的，从部位上论三焦，以横膈和脐为标准将五脏六腑划分到上、中、下三焦：上焦包括心与肺二脏；中焦包括脾胃；下焦五脏中有肝肾，六腑中有大小肠及膀胱，此外还有奇恒之府女子胞。虽有学者提出肝当属中焦，但考虑吴鞠通三焦学说是在叶天士相关学说基础上的发展，故还是将其归为下焦为宜。此外，“上”“下”还可以理解为上部、下部的症状，如上吐下泻、上咳下泻等。“交”有接合，通气；共，俱；空间的连接处之意，上下受病并非单发，而是通过气机升降、经络等相连联系。脾胃在中，联系上下，为气机升降之枢纽；脾胃化生水谷精微，滋养五脏六腑，为气血生化之源，后天之本。上、下焦同时受病会影响中焦脾胃气血津液的运转，中焦脾胃诸疾也更易致上焦和下焦病变。五脏多虚，故在治疗以健运中焦脾胃为主，但亦可通过清中除湿等方法治疗上下诸疾。上下交损，“治其中”的前提也很明显，必定有中焦受牵连，所以才采取治疗中焦的办法。
三、发 微
根据上、下焦的定位，结合后世的临床实际，“上下交损，当治其中”不仅仅涉及叶氏所述之心肾不交证，其运用颇广，探讨如下。
1．基于脏脏之间相互关系的交损与治中
（1）心与肾：心与肾的关系，在五行中即水火之间的关系；心藏神，肾藏精，两者精、神互用。心火下降于肾，温暖肾水，使其不寒；肾水上济于心，制约心火，使其不亢，心肾功能正常则水火既济。心肾共同受病，心火上亢，肾水亏损或肾阳不足，导致心肾不交，水火不济。中焦不运，气机升降异常，心火无法下降于肾，肾水不能上济于心，上下交损；中焦虚弱，化生精、神的物质基础减少，则也易导致心肾不交。叶天士指出“心肾不交，上下交损，当治其中”。心肾不交则神伤精败、遗精，《医述·遗精》中道“心肾不交，上下交损而成者，用归脾汤、妙香散、参术膏、补心丹等方，心脾肾兼治之法”，因脾失升降，心火亢盛，肾失封藏，则遗精。心火降于下，肾水升于上，必须通过中焦脾胃这一枢纽的转运。上四方均有补脾之功，可见心肾不交之上下交损，治中是首要。现代医家也有运用健脾补中的方法来治疗心肾不交之失眠的报道。(https://www.daowen.com)
（2）肺与肾：肺居于上属金，肾位于下属水，金水为相生关系。肺主气司呼吸，肾为气之根，两者调节呼吸；肺布散水津，肾主水，人体水液代谢也离不开肺、肾二脏的正常运转。肺肾同病易成哮病、喘证、水肿等，而脾为生痰之源，痰气搏结于气道则为哮；宗气是由脾胃运化而来的水谷精微所产生，脾气不足，生化乏源，肺肾失养，肺气无主，肾失摄纳，则成喘证。因肺为水之上源，脾运化水液，肾主水，三者在水液代谢中发挥巨大作用。气机升降、水液代谢都有赖于中焦脾胃的运转。因脾、肺、肾三者又是相生关系，培土可生金，补后天能养先天。因此，补脾可实肺金，补脾能益肾精，亦属“上下交损，当治其中”。临证运用也较常见，如：罗斐和等通过补养脾胃气阴之法治疗肺肾气虚，真元不足之虚劳；路志正等以补中、宣肺、纳肾之法治疗喘证。
（3）心与肝：心主血脉，心生血，肝藏血。血液的运行需要心气推动，也有赖于肝对血液的调控，故心与肝密切影响着血液的生成和运行。人的精神活动由心所主宰；情志活动又需要肝气调畅，故正常的精神情志活动离不开心、肝二脏。心肝同病，易致血虚、瘀血和情志异常等。脾胃运化水谷精微产生的营气和津液，是血液化生的基础物质，脾胃为气血生化之源，脾胃产生谷气和自然界清气相合，形成宗气，贯注心脉，推动血行，脾胃疾病与血虚和瘀血的发生密切相关。心、肝功能正常有赖于脾胃后天的濡养，若脾胃功能失常，心不藏神，肝失疏泄，则情志病变。调理中焦脾胃有助于血液化生、宗气形成，濡养心肝二脏，从而恢复心肝功能。钱乙用十全大补、补中益气汤治疗小儿心肝之惊风，王素梅运用扶土抑木法治疗小儿心肝系疾病，皆是此法运用之实证。
（4）肺与肝：肝气升发，肺气肃降，两者调节人体气机升降。病理上，肝脏病变，肺气失于肃降，则咳嗽、咯血等；肺气不足，金不制木，致肝阳亢盛于上，出现头痛、胁胀等。脾胃为气机升降之枢纽，脾胃病变，气机升降异常，肝升发障碍，肺肃降受损，则会出现上述异常，故在治疗肺、肝的同时，也应重视中焦脾胃。柴可夫认为肝升肺降对脾升胃降有促进作用，脾升胃降对肝升肺降有调节作用，故脾胃疾病可以通过肝肺气机升降论治。同样，肝肺疾病也能通过调理中焦的方法论治，路志正从中焦脾胃入手治疗肝肺病变之燥痹即是该方法运用。
（5）肺与大肠：肺与大肠相表里，通过经脉彼此络属，肺居五脏最高位，主降，调畅气机，从而增强大肠传导功能，排出糟粕。若肺气壅滞，肠腑欠畅，则肠燥便秘；大肠实热，肺失宣肃，则咳嗽气喘、胸部满闷。《汪艺香先生医案·中》载有通过从中论治、并补三阴的方法治疗上有咳嗽、咯血，下有泄泻之痨症。认为“‘上下交损，中土已败’，治以并补三阴，俾得太阴有相生之权，少阴无触阴之弊，则土能生金，水能涵木，厥阴一经亦得平补矣”。研究发现，70%炎症性肠病患者存在至少一项肺功能指标异常，其中以小气道损伤为主。炎症性肠病肺损伤病程缠绵，湿、瘀交争，气机不畅，最终脾肺气虚，肺气失于宣降，脾运化失权，推动乏力，从而加重肠中壅滞。杨舒等应用黄芪桔梗汤、黄芪黄连汤等方，健运中焦，调畅气机，促进大肠传导，肺气宣降，治疗克罗恩病合并肺损伤。可见，运中州，燮枢机，以调肺肠之理论价值不可忽视。
（6）心与小肠：心与小肠通过经脉相连，互为表里。心主血脉，通过血的濡养作用维持小肠正常生理功能；小肠化物，泌别清浊，吸收精微，需经脾奉心，方能化赤为血，以养心脉。若心经实火，循经下移小肠，则小便淋漓涩痛或尿血等；小肠有热，上传于心，则心烦、口舌生疮；小肠虚寒，无力化物，则心血不足。脾胃位于中焦，小肠所吸收的水谷精微，需要脾胃运转才能上达于心；心之血液，也需要脾胃升降才能下达于小肠。故脾胃在心与小肠疾病中也占据重要地位。周正华等运用健脾疏肝之代表方——痛泻要方，治疗心与小肠病变引起的肠易激综合征，也是该理论之临床运用。
2．上下症状，“治中”之法 脾胃居中，升降气机，上下同病与脾胃多有相关。《素问·阴阳应象大论》谓：“清气在下，则生飧泻；浊气在上，则生䐜胀。”脾气升则下焦肾气、肝气升；胃气降则上焦心气、肺气降。《丁甘仁医案》卷四载：“上为吐血，盈盏成盆，下为便血，色黑如墨。舌淡白，脉芤无力……上下交损，宜治其中，理中汤加味。”此案为脾气不足，失于固摄，血液妄行之血证。脾胃升降逆乱，胃失和降，上为吐血；脾运不足，气失固摄，则为便血，治以温中健脾之理中汤，诸证得解。湿热等实邪蕴结中焦，脾胃受伤，升降异常，胃失和降，脾失升清，则致上吐下泻，应从脾胃论治，治以祛中焦邪实，畅中焦气机，健中焦脾胃。钟海平等指出“脾胃转枢”“脾统四脏”，脾胃通连上下，未病先防护中气，既病论治重中气，疑病求治寻中气。可见，针对上下症状，运用治中之法，乃因脾胃其位居沟通上、下之中枢。其功既可受气取汁，又能燮理升降，补泻同调。
四、小 结
叶天士提出“上下交损，当治其中”，源于对中医整体观的深刻理解。该理论源于《内经》，兴于东垣，后由叶氏总结发挥，形成了较有特色的治法，后世医家对此进一步阐释与发微。其证虽为上下交损，但病之根本必有中焦损伤或源于脾胃之伤；上下之证，不治上下，而治中焦则是对中医整体观的诠释。该理论既丰富了中医学的治法，也为治疗复杂疾病提供了临证思路。
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《四川中医》，2018年第36卷第2期）