七、治疗
（一）治疗原则
1.综合治疗 药物治疗是帕金森病最主要的治疗手段。左旋多巴制剂仍是最有效的药物。手术治疗是药物治疗的一种有效补充。康复治疗、心理治疗及良好的护理也能在一定程度上改善症状。目前应用的治疗手段只能改善症状，不能阻止病情的进展，也无法治愈。
2.用药原则 用药宜从小剂量开始逐渐加量。以较小剂量达到较满意疗效，不求全效。用药在遵循一般原则的同时也应强调个体化。根据患者的病情、年龄、职业及经济条件等因素采用最佳的治疗方案。药物治疗时不仅要控制症状，也应尽量避免药物不良反应的发生，并从长远的角度出发尽量使患者的临床症状能得到较长期的控制。
（二）药物治疗
1.保护性治疗 原则上，帕金森病一旦确诊就应及早予以保护性治疗。目前临床上作为保护性治疗的药物主要是单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制药。近年来研究表明，MAO-B抑制药有可能延缓疾病的进展，但目前尚无定论。
2.症状性治疗 早期治疗。
（1）何时开始用药：疾病早期病情较轻，对日常生活或工作尚无明显影响时可暂缓用药。若疾病影响患者的日常生活或工作能力，或患者要求尽早控制症状时即应开始症状性治疗。
（2）首选药物原则：＜65岁的患者且不伴智能减退可选择：①非麦角类多巴胺受体（DR）激动药；②MAO-B抑制药；③金刚烷胺，若震颤明显而其他抗PD药物效果不佳则可选用抗胆碱能药；④复方左旋多巴＋儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制药；⑤复方左旋多巴。④和⑤一般在①、②、③方案治疗效果不佳时加用。但若因工作需要力求显著改善运动症状，或出现认知功能减退则可首选④或⑤方案，或可小剂量应用①、②或③方案，同时小剂量合用⑤方案。≥65岁的患者或伴智能减退：首选复方左旋多巴，如④和⑤；必要时可加用DR激动药、MAOB或COMT抑制药。苯海索因有较多不良反应，尽可能不用，尤其是老年男性患者，除非有严重震颤且对其他药物疗效不佳时。
中期治疗：早期首选DR激动药、MAO-B抑制药或金刚烷胺/抗胆碱能药物治疗的患者，发展至中期阶段，原有的药物不能很好地控制症状时应添加复方左旋多巴治疗；早期即选用低剂量复方左旋多巴治疗的患者，至中期阶段症状控制不理想时应适当加大剂量或添加DR激动药、MAO-B抑制药、金刚烷胺或COMT抑制药。
晚期治疗：晚期患者由于疾病本身的进展及运动并发症的出现治疗相对复杂，处理也较困难。因此，在治疗之初即应结合患者的实际情况制订合理的治疗方案，以期尽量延缓运动并发症的出现，延长患者有效治疗的时间窗。
（三）常用治疗药物
1.抗胆碱能药物 主要是通过抑制脑内乙酰胆碱的活性，相应提高多巴胺效应。临床常用的是盐酸苯海索，1～2mg，3次/天。此外有丙环定、甲硫酸苯扎托品、东莨菪碱等。主要适用于震颤明显且年龄较轻的患者。老年患者慎用，闭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。
2.金刚烷胺 可促进多巴胺在神经末梢的合成和释放，阻止其重吸收。50～100mg，2～3次/天。对少动、僵直、震颤均有轻度改善作用，对异动症可能有效。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用。
3.单胺氧化酶B（MAO-B）抑制药 通过不可逆地抑制脑内MAO-B，阻断多巴胺的降解，相对增加多巴胺含量而达到治疗的目的。MAO-B抑制药可单药治疗新发、年轻的帕金森病患者，也可辅助复方左旋多巴治疗中晚期患者。它可能具有神经保护作用，因此原则上推荐早期使用。MAO-B抑制药包括司来古兰和雷沙古兰。司来古兰的用法为2.5～5mg，每日2次，早晨、中午服用，晚上使用易引起失眠；雷沙古兰的用法为1 mg，每日1次，早晨服用。胃溃疡者慎用，禁与5-羟色胺再摄取抑制药（SSRI）合用。(https://www.daowen.com)
4.DR激动药 可直接刺激多巴胺受体而发挥作用。目前临床常用的是非麦角类DR激动药。适用于早期帕金森病患者，也可与复方左旋多巴联用治疗中晚期患者。年轻患者病程初期首选MAO-B抑制药或DR激动药。激动药均应从小剂量开始，逐渐加量。使用激动药症状波动和异动症的发生率低，但直立性低血压和精神症状发生率较高。常见的不良反应包括胃肠道症状，嗜睡，幻觉等。非麦角类DR激动药有普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔、罗替戈汀和阿扑吗啡。目前国内上市的非麦角类DR激动药：①吡贝地尔缓释片：初始剂量50mg，每日1次，第2周增至50mg，每日2次，有效剂量150mg次/天，分3次口服，最大不超过250mg次/天。②普拉克索：初始剂量0.125mg，每日3次，第2周增至0.25mg，每日3次，以此类推。一般有效剂量0.50～0.75mg，每日3次，最大不超过4.5mg次/天。麦角类受体激动药包括溴隐亭、培高利特、α-二氢麦角隐亭、卡麦角林和麦角乙脲。因麦角类DR激动药可能会导致心脏瓣膜病变和肺、胸膜纤维化，现已不主张使用。
5.复方左旋多巴（包括左旋多巴/苄丝肼和左旋多巴/卡比多巴） 左旋多巴是多巴胺的前体。外周补充的左旋多巴可透过血-脑屏障，在脑内经多巴脱羧酶的脱羧转变为多巴胺，从而发挥替代治疗的作用。苄丝肼和卡比多巴是外周脱羧酶抑制药，可减少左旋多巴在外周的脱羧，增加左旋多巴进入脑内的含量以及减少其外周的不良反应。
初始剂量为62.5～125mg，2～3次/天，逐渐缓慢增加剂量直至获较满意疗效，不求全效。剂量增加不宜过快，用量不宜过大。餐前1h或餐后1.5h服药。老年患者可尽早使用，年龄小于65岁，尤其是青年帕金森病患者应首选单胺氧化酶B抑制药或多巴胺受体激动药，当上述药物不能很好控制症状时再考虑加用复方左旋多巴。活动性消化道溃疡患者慎用，闭角型青光眼、精神病患者禁用。
6.儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制药 通过抑制COMT酶减少左旋多巴在外周的代谢，从而增加脑内左旋多巴的含量。COMT抑制药包括恩他卡朋和托卡朋。帕金森病患者出现症状波动时可加用COMT抑制药以减少“关期”。恩他卡朋每次100～200mg，与每剂复方左旋多巴同服。若每日服用复方左旋多巴次数较多，也可少于复方左旋多巴的服用次数。恩他卡朋需与左旋多巴同时服用才能发挥作用。托卡朋每次100mg，每日3次，第一剂与复方左旋多巴同服，此后间隔6h服用，可以单用，每日最大剂量为600mg。COMT抑制药的不良反应有腹泻、头痛、多汗、口干、氨基转移酶升高、腹痛、尿色变黄等。托卡朋有可能导致肝功能损害，须严密监测肝功能，尤其在用药后前3个月。
（四）并发症的诊断、治疗和预防
1.运动并发症的诊断与治疗 中晚期帕金森病患者可出现运动并发症，包括症状波动和异动症。症状波动包括疗效减退和“开—关”现象。疗效减退指每次用药的有效作用时间缩短。此时可通过增加每日服药次数或增加每次服药剂量，或改用缓释药，或加用其他辅助药物。“开—关”现象表现为突然不能活动和突然行动自如，两者在几分钟至几十分钟内交替出现。多见于病情严重者，机制不明。一旦出现“开—关”现象，处理较困难。可采用微泵持续输注左旋多巴甲酯、乙酯或DR激动药。
异动症又称运动障碍，表现为头面部、四肢或躯干的不自主舞蹈样或肌张力障碍样动作。在左旋多巴血药浓度达高峰时出现者称为剂峰异动症，在剂初和剂末均出现者称为双相异动症。足或小腿痛性肌痉挛称为肌张力障碍，多发生在清晨服药之前，也是异动症的一种表现形式。剂峰异动症可通过减少每次左旋多巴剂量，或加用DR激动药或金刚烷胺而缓解。双相异动症控制较困难，可加用长半衰期DR激动药或COMT抑制药，或微泵持续输注左旋多巴甲酯、乙酯或DR激动药。肌张力障碍可根据其发生在剂末或剂峰而对相应的左旋多巴制剂剂量进行相应的增减。
2.运动并发症的预防 运动并发症的发生不仅与长期应用左旋多巴制剂有关，还与用药的总量、发病年龄、病程密切相关。用药总量越大、用药时间越长、发病年龄越轻、病程越长越易出现运动并发症。发病年龄和病程均是不可控的因素，通过优化左旋多巴的治疗方案可尽量延缓运动并发症的出现。新发的患者首选MAO-B抑制药或DR激动药以推迟左旋多巴的应用；左旋多巴宜从小剂量开始，逐渐缓慢加量；症状的控制能满足日常生活需要即可，不求全效；这些均能在一定程度上延缓运动并发症的出现。但需要强调的是，治疗一定要个体化，不能单纯为了延缓运动并发症的出现而刻意减少或不用左旋多巴制剂。
（五）非运动症状的治疗
1.精神障碍的治疗 帕金森病患者在疾病晚期可出现精神症状，如幻觉、欣快、错觉等。而抗PD的药物也可引起精神症状，最常见的是盐酸苯海索和金刚烷胺。因此，当患者出现精神症状时首先考虑依次逐渐减少或停用抗胆碱能药、金刚烷胺、司来古兰、DR激动药、复方左旋多巴。对经药物调整无效或因症状重无法减停抗PD药物者，可加用抗精神病药物，如氯氮平、喹硫平等。出现认知障碍的PD患者可加用胆碱酯酶抑制药，如石杉碱甲、多奈哌齐、卡巴拉汀。
2.自主神经功能障碍的治疗 便秘的患者可增加饮水量，多进食富含纤维的食物。同时也可减少抗胆碱能药物的剂量或服用通便药物。泌尿障碍的患者可减少晚餐后的摄水量，也可试用奥昔布宁、莨菪碱等外周抗胆碱能药。直立性低血压患者应增加盐和水的摄入量，可穿弹力袜，也可加用α肾上腺素能激动药米多君。
3.睡眠障碍 帕金森病患者可出现入睡困难、多梦、易醒、早醒等睡眠障碍。若PD的睡眠障碍是由于夜间病情加重所致，可在晚上睡前加服左旋多巴控释剂。若患者夜间存在下肢不宁综合征影响睡眠可在睡前加用DR激动药。若经调整抗PD药物后仍无法改善睡眠时可选用镇静催眠药。
（六）手术治疗
手术方法主要有两种，神经核毁损术和脑深部电刺激术（DBS）。神经核毁损术常用的靶点是丘脑腹中间核（Vim）和苍白球腹后内侧部（PVP）。以震颤为主的患者多选取丘脑腹中间核，以僵直为主的多选取苍白球腹后内侧部作为靶点。神经核毁损术费用低，不需要术后经常调整，且也有一定疗效，因此在一些地方仍有应用。脑深部电刺激术因其微创、安全、有效，已作为手术治疗的首选。帕金森病患者出现明显疗效减退或异动症，经药物调整不能很好地改善症状可考虑手术治疗。手术对肢体震颤和肌强直的效果较好，而对中轴症状如姿势步态异常、吞咽困难等功能无明显改善。手术与药物治疗一样，仅能改善症状，而不能根治疾病，也不能阻止疾病的进展。术后仍需服用药物，但可减少剂量。继发性帕金森综合征和帕金森叠加综合征患者手术治疗无效。早期帕金森病患者，药物治疗效果好的患者不适宜过早手术。