三、治疗措施
肾结核继发于全身性结核病，因此在治疗上必须重视全身治疗并结合局部病变情况全面考虑，才能收到比较满意的效果。
1．全身治疗 全身治疗包括适当的休息和医疗体育活动，以及充分的营养和必要的药物治疗(包括肾结核以外的全身其他结核病灶的治疗措施)。
2．药物治疗 对于确诊为肾结核的患者，无论其病变程度如何，无论是否需行外科手术，抗结核药必须按一定方案进行服用。
(1)应用抗结核药的适应证
①临床前期肾结核。
②局限在一组大肾盏以内的单侧或双侧肾结核。
③孤立肾肾结核。
④伴有身体其他部位的活动性结核暂时不宜肾结核手术者。
⑤双侧重度肾结核而不宜手术者。
⑥肾结核兼有其他部位的严重疾病暂时不宜手术者。
⑦配合手术治疗，作为手术前用药。
⑧肾结核手术后的常规用药。
(2)抗结核药的使用方法：在临床应用抗结核药的早期，一般都采用单药治疗，现在则主张两种或两种以上抗结核药联合应用。单药治疗的最大缺点是容易产生耐药，也容易出现毒性反应。若联合应用两种药物，耐药的出现时间可延长1倍，并用3种药物可延长3～4倍。
抗结核药的停药标准：在抗结核药治疗过程中，必须密切注意病情的变化，定期进行各种有关检查，如果病变已经痊愈，则可考虑停止用药。目前认为可以停药的标准如下：
①全身情况明显改善，红细胞沉降率正常，体温正常。
②排尿症状完全消失。
③反复多次尿液常规检查正常。
④24h尿浓缩查抗酸杆菌，长期多次检查皆阴性。
⑤尿结核菌培养、尿动物接种查找结核杆菌皆为阴性。
⑥X线泌尿系造影检查病灶稳定或已愈合。
⑦全身检查无其他结核病灶。
在停止用药后，病人仍需强调继续长期随访观察，定期做尿液检查及泌尿系造影检查至少3～5年。
3．手术治疗 虽然目前抗结核药治疗可以使大部分肾结核患者得以控制治愈，但是仍有一部分患者使用药物治疗不能奏效，而仍需进行手术治疗。手术包括全肾切除、部分肾切除、肾病灶清除等几种方式，需视病变的范围、破坏程度和药物治疗的效应而选定。(https://www.daowen.com)
(1)全肾切除术
①全肾切除术适应证：单侧肾结核病灶破坏范围较大，在50%以上；全肾结核性破坏，肾功能已丧失；结核性脓肾；双侧肾结核，一侧破坏严重，而另一侧为极轻度结核，需将严重侧切除，轻度病变侧采用药物治疗；自截钙化灰泥肾。
②肾切除术前、术后的抗结核药应用：由于肾结核是全身结核病的一部分，是继发性的结核，更是泌尿系结核中的一部分，当肾切除术期间，可因手术的损伤使机体的抵抗力降低，致使肾结核以外的结核病灶造成活动或播散，因此在肾切除术前、术后必须应用抗结核药予以控制。
肾切除术前抗结核药的术前准备：抗结核药在手术前准备所选用的品种和药用剂量，同一般抗结核治疗相同。但在使用方法和使用时间上有所不同。如异烟肼100mg每天3次口服，链霉素0．5g，每天2次肌内注射，利福平300mg每天2次口服，应用方法为每天应用，持续2周，然后再手术。如果患者全身情况较差，或有其他器官结核，应酌情延长术前抗结核药的准备，有时术前用药可延长至3～4个月之久。术后仍需如此应用，直至术后体力恢复，约2周以后转入常规的抗结核治疗。
肾切除术后抗结核药的应用：就泌尿系结核而言，肾结核是其原发病灶，当病肾切除后，仅为将泌尿系的原发病灶切除，术后仍有残留的结核病变存在，这些残留的输尿管结核和膀胱结核或全身其他器官结核仍需要参照抗结核药的选择和长程或短程治疗方案按期应用，直至泌尿系结核彻底控制而停药。
(2)部分肾切除术
①部分肾切除术适应证：为局限在肾一极的1～2个小肾盏的破坏性病变，经长期的抗结核药物治疗而未能奏效；1～2个小肾盏结核漏斗部有狭窄引流不畅者；双侧肾结核破坏均轻而长期药物治疗无效。如果唯一的有功能肾需行部分肾切除手术时，则至少应保留2/3的肾组织，以免术后引起肾功能不全。
②部分肾切除术前、术后的抗结核药应用：由于抗结核药治疗往往收到良好效果，因此部分肾切除术较少进行，对于适合此项手术的患者应在较长时间的抗结核药准备后才能施行。一般术前准备用药需3～6个月。术前尚需再次造影检查，核实病变情况后再决定手术。
手术后因余留有部分肾和泌尿系器官的结核，故仍需继续使用抗结核药至少1年，以巩固疗效。
(3)肾病灶清除术
①肾病灶清除术的适应证：为肾的实质中存在密闭的肾盏所形成的结核性空洞，常充满干酪样物质。抗结核药不能进入空洞，而空洞中仍有活动结核杆菌存在。因此需切开空洞，清除干酪样结核组织，腔内再用抗结核药。
②手术前后亦需较长时期的抗结核药应用，以防结核播散和术后巩固治疗。
4．膀胱挛缩的处理 膀胱挛缩是结核性膀胱炎的严重后果，往往是在严重的膀胱结核愈合过程中逐步形成。治疗的方法有以下几种。
(1)经肾切除或抗结核药治疗，结核病变控制后，设法扩大膀胱。在极个别挛缩较轻的病例，训练患者逐渐延长排尿相隔时间，使膀胱容量逐渐增大。能使用此方法的病例较少，挛缩严重者不能采用，膀胱的顺应性低，易造成上尿路损害。
(2)药物治疗：由于严重膀胱结核的炎症与愈合过程交替进行，因此在泌尿系原发病灶处理后，应着手进行治疗。有学者介绍了愈创奠、吡嗪酰胺(ZA)、氧氯苯磺酸等治疗膀胱结核，扩大了膀胱容量，阻止挛缩的发生。氧氯苯磺酸是一种有效的杀菌剂，为冲洗膀胱利用其在水中能释放出次氯酸达到杀菌目的，清除膀胱病灶内坏死组织，起扩创作用，对正常黏膜无任何损害，因此可使病灶痊愈，膀胱容量增加。但若膀胱已成瘢痕收缩，虽经冲洗亦无法增大容量。Lattimer着重指出在局部冲洗时，尚需同时应用全身抗结核药治疗。
(3)手术治疗：诊断明确的膀胱挛缩，容量在50mL以下，而不能应用非手术治疗使膀胱容量扩大，则应考虑扩大膀胱的手术治疗。扩大膀胱的办法是采用游离的肠曲与膀胱吻合，以往是应用游离的回肠段，虽然游离回肠段的活动度较大，易于与挛缩膀胱进行吻合，但由于回肠扩大膀胱后不少患者会出现回肠段的扩张，失去张力，使尿液潴留在扩大的膀胱内，不能排空，因此现在基本已不采用。目前一般均应用游离结肠段扩大膀胱。结肠的优点为收缩力较强。结肠应用的长度在12cm以内，与膀胱吻合的方法均采用猫尾式的吻合。若是患者在膀胱挛缩的同时有结核性输尿管口狭窄或输尿管下段结核狭窄，则应在扩大膀胱时将狭窄以上的输尿管切断，上端输尿管重新与游离结肠进行吻合。若膀胱挛缩的同时有结核性尿道狭窄存在，除非其狭窄能用尿道扩张等办法得以解决，否则挛缩膀胱不宜进行扩大手术，只能放弃应用膀胱而施行尿流改道为宜。
5．对侧肾盂积水的处理 对侧肾盂积水需要处理时，必须对泌尿系统有一全面的了解，如肾盂积水的程度，输尿管扩张的状态，输尿管下端、输尿管口有无狭窄，膀胱有无挛缩，以及挛缩的程度等。最后选择正确的处理方案。一般的处理方案有下列几种。
(1)对侧肾输尿管轻中度扩张积水而合并膀胱挛缩：在处理上按照膀胱挛缩的手术治疗，应用乙状结肠段扩大膀胱并将输尿管与结肠进行吻合。
(2)对侧肾输尿管轻中度扩张积水而无膀胱挛缩(积水是由输尿管口或输尿管下段狭窄所致)：在治疗上争取进行输尿管口扩张或切开术或输尿管下端狭窄部扩张。若扩张不能取得成功，则可考虑进行输尿管切断后与膀胱重新吻合术。
(3)对侧肾输尿管重度扩张积水而致肾功能减退者：应行积水肾的引流手术。手术的方式有以下两种。
①暂时性肾造口手术：肾输尿管重度积水时可做肾造口手术。在造口引流尿液相当一段时间后，若扩张缩小，积水改变或消失，肾功能恢复正常，只可再做膀胱扩大手术输尿管移植于扩大膀胱的肠壁中。以后再拔除肾造口导管。
②永久性引流：若肾造口后积水并无改变，肾盂输尿管扩张亦不缩小，则可将肾造口的导管永久保留在肾盂内，长时期引流。若肾盂输尿管扩张积水严重而根本没有机会修复原来泌尿系的通道，则可直接进行永久性肾造口术，或者施行扩张输尿管的皮肤移植术或回肠膀胱术(Bricker手术)。考虑永久性引流而难以恢复正常的尿路排尿有以下几种情况：并发严重尿道结核，估计难以修复使尿流通畅者；膀胱挛缩极度严重，估计难以进行膀胱扩大者；合并肠道结核、腹膜结核或其他肠道疾病者；积水肾功能严重障碍，估计手术后难以恢复到能胜任轻微的电解质紊乱者；患者一般情况很差而不可能再施行成形手术者。
6．结核性膀胱自发破裂的处理 结核性膀胱自发破裂是肾结核晚期的严重并发症。往往在膀胱破裂以前患者有泌尿系结核的症状，而破裂后常为急腹症情况。如诊断不能明确则应及早剖腹探查以免贻误抢救时机。对于结核性膀胱自发破裂应尽早施行手术，修补膀胱的穿孔处，并做膀胱造口术。手术前后应常规服用抗结核药物，以后再根据肾结核的病变做进一步处理。