四、肾结石的治疗
(一)肾结石的治疗原则
(1)肾结石治疗的总体原则是：解除痛苦，解除梗阻，保护肾功能，有效祛除结石，治疗病因，预防复发。
(2)保护肾功能是结石治疗的中心。
(3)具体的治疗方法需要个体化，根据患者的具体情况选择适宜的治疗方法。
影响肾结石治疗的因素多样，包括患者的具体病情和医疗条件两大类。其中患者的病情包括结石的位置、数目、大小、形态、可能的成分、发作的急缓，肾脏功能，是否合并肾积水，是否合并尿路畸形，是否合并尿路感染，可能的病因，患者的身体状况以及既往治疗等情况，都影响结石具体治疗方法的选择。此外，医疗因素包括医生所掌握的治疗结石的技术和医院的医疗条件、仪器设备，也影响了结石治疗方法的选择。
肾结石的治疗主要包括以下内容：严重梗阻的紧急处理、肾绞痛的处理、合理有效祛除结石、病因治疗等方面。
(二)严重梗阻的紧急处理
结石引起的梗阻，如果造成肾积脓、肾功能不全、无尿等严重情况，危及患者生命，需要紧急处理。
梗阻合并感染可造成肾积脓、高热甚至感染中毒性休克。体外冲击波碎石后输尿管“石街”形成时，容易造成急性梗阻感染。患者有明显的腰部疼痛，体征出现明显肾区叩痛、腰大肌压迫征阳性，血白细胞明显增高。如广谱抗生素不能控制感染，需要紧急行超声或CT引导下经皮肾穿刺造瘘，充分引流，同时根据血培养或脓液的细菌培养、药物敏感试验结果，选择敏感抗生素。此时留置输尿管导管或双猪尾管亦有一定效果，但由于脓液黏稠，引流可能不充分，甚至脓液堵塞管腔。如未能留置双猪尾管，或留置双猪尾管3日体温仍得不到有效控制，需行肾穿刺造瘘。如引流及时充分，感染通常可以得到控制。待病情稳定后，再处理结石。
孤立肾或双肾肾后性完全梗阻，可造成少尿、无尿、甚至肾功能不全及尿毒症。有时患者并无明显疼痛，以无尿、恶心呕吐等症状就诊，影像学检查发现肾积水，如患者无感染表现，可行留置输尿管双猪尾管引流，如逆行插管失败，行超声引导肾穿刺造瘘。如病变为双侧，通常急诊只需处理肾实质好的一侧即可。如为急性肾后性梗阻，影像学显示肾实质厚度正常，梗阻解除后肾功能可能恢复，不必行急诊血液透析，待肾功能恢复后再处理结石。如为慢性梗阻，影像学显示肾脏萎缩、肾实质结构紊乱，则肾功能是否能恢复及恢复的程度，需要持续引流观察，而且在这种情况下，通常需要行双侧肾脏引流。如充分持续引流肾功能不恢复，则按照慢性肾功能不全处理。应当注意，在急性肾后性梗阻解除后，可出现多尿期，一般持续2～4d，尿量可能每日超过4000mL，需要注意维持水、电解质平衡。
(三)肾绞痛的治疗
肾绞痛是泌尿外科的常见急症，需紧急处理。结石导致肾绞痛的原因通常为较小结石移动到肾盂输尿管连接部或进入输尿管所导致的上尿路急性梗阻。肾绞痛治疗前应与其他急腹症相鉴别。肾绞痛的主要治疗方法为药物镇痛、解痉。
肾绞痛急性发作期可以适当限制水的入量，利尿剂的应用和大量饮水可以加重肾绞痛的发作。
肾绞痛镇痛药物的使用遵循三级镇痛原则。一级镇痛药物为非甾体类镇痛抗炎药物。常用药物有双氯芬酸钠(扶他林，50mg，口服)、布洛芬(芬必得，0．3g，口服)和吲哚美辛栓(消炎痛，100mg，肛塞)等，具有中等程度的镇痛作用。双氯芬酸钠还能够减轻输尿管水肿，双氯芬酸钠50mg口服每日3次可明显减少肾绞痛的反复发作。但双氯芬酸钠会影响肾功能异常者的肾小球滤过率，但对肾功能正常者不会产生影响。二级药物为非吗啡类中枢镇痛剂，常用药物为曲马朵(50mg，口服)，该药无呼吸抑制作用，无便秘，耐受性和依赖性很低。三级镇痛药物为较强的阿片类受体激动剂，具有较强的镇痛和镇静作用。常用药物有：布桂嗪(50～100mg，肌内注射)；盐酸哌替啶(杜冷丁，50mg，肌内注射)；盐酸吗啡(5mg，皮下或肌内注射)等。阿片类药物具有眩晕、恶心、便秘、呼吸抑制等不良反应，对于慢性肺通气功能障碍、支气管哮喘患者禁用。该类药物可加重肾绞痛患者的恶心呕吐，在治疗肾绞痛时避免单独使用阿片类药物，一般需要配合硫酸阿托品、氢溴酸山莨菪碱(654-2)等解痉类药物一起使用。
解痉药物包括：①M型胆碱受体阻滞剂，常用药物有：硫酸阿托品(0．3～0．5mg，皮下、肌肉或静脉注射)和氢溴酸山莨菪碱(654-2，10mg，口服、肌肉或静脉注射)，可以松弛输尿管平滑肌、缓解痉挛。青光眼患者禁用该类药物；②黄体酮(20mg，肌内注射)可以抑制平滑肌的收缩而缓解痉挛，对止痛和排石有一定的疗效，尤其适用于妊娠妇女肾绞痛者；③钙离子拮抗剂，硝苯地平(心痛定，10mg，口服或舌下含化)，对缓解肾绞痛有一定的作用；④α受体阻滞剂(坦索罗辛0．2mg口服、多沙唑嗪4mg口服等)，近期国内外的一些临床报道显示，α受体阻滞剂在缓解输尿管平滑肌痉挛，治疗肾绞痛中具有一定的效果。
此外，针灸也有一定的解痉止痛效果，常用穴位有肾俞、京门、三阴交或阿是穴等。
如经上述治疗肾绞痛不缓解，则可进行留置输尿管引流或急诊体外碎石、输尿管镜手术取石等处理。
(四)排石治疗
祛除肾结石的方法包括排石、溶石、体外冲击波碎石(ESWL)、输尿管镜碎石、经皮肾镜取石(PCNL)、腹腔镜或开放手术取石等方法。20年来，由于各种微创方法的不断发展和推广，ESWL、输尿管镜碎石、PCNL等技术的应用越来越普及，大多数肾结石可以通过上述微创方法得到有效治疗。传统的开放手术在肾结石的治疗中应用已逐步减少，但对那些需要同时解决解剖异常的结石患者，仍为一种有效治疗。具体采用何种方法治疗肾结石，主要取决于结石的大小、位置、数目、形态、成分。对于某位患者来说，应选择损伤相对更小、并发症发生率更低的治疗方式。此外，还要考虑肾脏功能、是否合并肾积水、是否合并尿路畸形、是否合并尿路感染、可能的病因、患者的身体状况以及既往治疗等情况。
1．排石 排石治疗的适应证为：肾结石直径≤6mm、未导致尿路梗阻或感染、疼痛症状可以得到有效控制。直径≤4mm的结石自然排石率为80%，再辅以排石药物，可进一步提高排石率。直径≥7mm的结石自然排石率很低。
排石治疗的措施有：①每日饮水3000mL以上，保持24h尿量2000mL，且饮水量应24h内均匀分配；②服用上述非甾体类药物或α受体阻滞剂、钙离子拮抗剂；③服用利湿通淋的中药，主要药物为车前子，常用成药有排石颗粒、尿石通等；常用的方剂如八正散、三金排石汤和四逆散等；④辅助针灸疗法，常用穴位有肾俞、中脘、京门、三阴交和足三里等。
较小肾盏结石可长期滞留，无临床表现，应严密观察，定期复查。如果结石增大、引起严重症状、造成肾积水或肾盏扩张、继发感染时，应行其他外科治疗。
2．溶石 溶石治疗是通过化学的方法溶解结石或结石碎片，以达到完全清除结石的目的，是一种有效的辅助治疗方式，常作为体外冲击波碎石、经皮肾镜取石、输尿管镜碎石及开放手术取石后的辅助治疗。主要用于尿酸结石和胱氨酸结石的治疗。溶石手段包括口服药物、增加尿量、经肾造瘘管注入药物等。其他结石也可尝试溶石治疗。
(1)尿酸结石
①碱化尿液：口服枸橼酸氢钾钠6～10mmol，每日3次，使尿液pH达到6．5～7．2。尿液pH过高可能导致感染性结石的发生。
②大量饮水，使24h尿量超过2000～2500mL。
③口服别嘌醇300mg，每日1次，减少尿尿酸排出。
④减少产生尿酸的食品的摄入，如动物内脏等，每日蛋白质入量限制在0．8g/(kg·d)。
⑤经皮溶石可选用三羟甲基氨基甲烷(THAM)液。
(2)胱氨酸结石
①碱化尿液：口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠，使尿液pH维持在7．0以上。
②大量饮水，使24h尿量超过3000mL，且饮水量在24h内保持均匀分配。
③24h尿胱氨酸排出高于3mmol时，可应用硫普罗宁(α-巯基丙酰甘氨酸)或卡托普利。
④经皮溶石可选用0．3mol/L或0．6mol/L的三羟甲基氨基甲烷(THAM)液，以及乙酰半胱氨酸。
(3)感染性结石：磷酸镁铵和碳酸磷灰石能被10%的肾溶石酸素(pH 3．5～4)及Suby液所溶解。具体的方法是在有效的抗生素治疗的同时，溶石液从一根肾造瘘管流入，从另一根肾造瘘管流出。溶石时间的长短取决于结石的负荷，完全性鹿角形结石往往需要比较长的时间才能被溶解。冲击波碎石后结石的表面积增加，增加了结石和溶石化学液的接触面积，有利于结石的溶解。该疗法的最大优点是不需麻醉即可实施，因此，也可作为某些高危病例或者不宜施行麻醉和手术病例的治疗选择。口服药物溶石的方案：①短期或长期的抗生素治疗。②酸化尿液：口服氯化铵1g，每日2～3次，或者甲硫氨酸500mg，每日2～4次。③对于严重感染者，使用尿酶抑制剂，如乙酰羟肟酸或羟基脲。建议使用乙酰羟肟酸250mg，每日2次，服用3～4周。如果患者能耐受，则可将剂量增加到250mg，每日3次。
3．有效祛除结石 祛除结石适应证包括结石直径≥7mm，结石造成尿路梗阻、感染、肾功能损害等。祛除结石的方法包括：体外冲击波碎石ESWL、输尿管镜碎石、经皮肾镜取石PCNL、手术取石等。CUA尿路结石诊疗指南对这些方法的选择提出了推荐性意见，下面分别对这些方法进行介绍。
(1)体外冲击波碎石(ESWL)：20世纪80年代初体外冲击波碎石的出现，为肾结石的治疗带来了革命性变化。其原理是将液电、压电、超声或电磁波等能量，会聚到一个焦点上，打击结石，实现不开刀治疗肾结石。曾经ESWL几乎用于治疗全部肾结石，包括鹿角形肾结石。但随着经验积累，人们发现ESWL的各种并发症，如肾被膜下血肿、肾破裂、肾萎缩、输尿管“石街”形成、肾积脓、大结石的治疗时间长等。20多年来，随着临床经验的积累和碎石机技术的发展，对ESWL的适应证、治疗原则及并发症的认识有了新的改变。第三代碎石机与早期碎石机相比，碎石效率提高，更安全，费用降低，而且更灵巧，还实现了多功能化。现代体外碎石机具备X线定位和B超定位双重方式。ESWL具有创伤小、并发症少、可门诊进行等优点。
①ESWL的适应证：直径≥7mm的肾结石。对于直径7～20mm大小的各种成分的肾结石，并且不合并肾积水和感染者，ESWL是一线治疗。对于直径＞20mm的肾结石，ESWL虽然也能够成功碎石，但存在治疗次数多、时间长、排石问题多等缺点，采用PCNL能够更快更有效地碎石。ESWL可与PCNL联合应用于较大肾结石。
②ESWL的禁忌证：妊娠妇女、未纠正的出血性疾病、未控制的尿路感染、结石远端存在尿路梗阻、高危患者如心力衰竭和严重心律失常、严重肥胖或骨骼畸形、腹主动脉瘤或肾动脉瘤、泌尿系活动性结核等。
③治疗过程和复查：现代碎石机都采用干式碎石方式，患者平卧在碎石机上碎石。对于痛觉敏感或精神紧张者，可给予静脉镇痛药物。儿童患者，可给予全身麻醉。碎石后患者可出现血尿。可给予排石药物进行辅助。应收集尿液中的结石，进行结石成分分析。患者停止排石2～3d复查KUB，以观察碎石效果，严密观察是否形成输尿管“石街”。残余结石较大者，可再次行ESWL。残余结石较小者，应进行跟踪随访。
④ESWL治疗次数和治疗时间间隔：ESWL治疗肾结石一般不超过3～5次(具体情况依据所使用的碎石机而定)，如结石较大或硬度较大，应该选择经皮肾镜取石术。ESWL治疗肾结石的间隔时间目前无确定的标准，公认不能短于1周。通过研究肾损伤后修复的时间，现认为两次ESWL治疗肾结石的间隔以10～14d为宜。
⑤影响ESWL效果的因素：碎石效率除了与碎石机的效率有关，还与结石的大小、数目、位置和硬度有关。
a．结石的大小：结石越大，需要再次治疗的可能性就越大。直径＜20mm的肾结石应首选ESWL治疗；直径＞20mm的结石和鹿角形结石可采用PCNL或联合应用ESWL。若单用ESWL治疗，建议于ESWL前插入双J管，防止“石街”形成阻塞输尿管。
b．结石的位置：肾盂结石容易粉碎，肾中盏和肾上盏结石的疗效较下盏结石好。对于下盏漏斗部与肾盂之间的夹角为锐角、漏斗部长度较长和漏斗部较窄者，ESWL后结石的清除不利。可结合头低脚高位进行体位排石。
c．结石的成分：磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。
d．解剖异常：马蹄肾、异位肾和移植肾结石等肾脏集合系统的畸形会影响结石碎片的排出，可以采取辅助的排石治疗措施。
e．ESWL的效果还与操作医生的经验有关：由于通常碎石治疗需要持续30min左右，患者可以发生体位的变化，所以在碎石过程中，操作者需要经常校正碎石机焦点以对准结石，并且根据监测的碎石效果，调整碎石机的能量输出和打击次数。ESWL是一项非常专业的技术，需要经过培训的泌尿外科医师进行操作。
⑥ESWL并发症：ESWL可能出现肾绞痛、肾被膜下血肿、肾破裂、局部皮肤瘀斑、输尿管“石街”形成、肾积脓、败血症等。长期并发症有肾萎缩。
对于出现肾绞痛的患者，按前述药物治疗方法进行治疗。局部皮肤瘀斑可以自愈，一般不需处理。
如患者出现较剧烈的腰部胀痛，怀疑肾被膜下血肿、肾破裂时，行CT检查明确。确诊者，严密监测腰部症状、体征、血红蛋白和影像学，通常卧床休息1～2周，对症治疗后可好转。对于不能控制的出血，可行选择性肾动脉栓塞。
输尿管“石街”形成、肾积脓、败血症者，应紧急行肾穿刺造瘘，同时应用敏感抗生素。为避免这几种并发症，重点在于预防。尽量不对直径＞20mm的肾结石行ESWL治疗，如需进行ESWL，事先留置输尿管支架管。对于感染性结石，有发热历史、尿WBC增高者，ESWL前预防性应用抗生素，并持续到碎石后至少4d。
(2)经皮肾镜取石：经皮肾镜取石术(PCNL)于20世纪80年代中期开始在欧美一些国家开展。它是通过建立经皮肾操作通道，击碎并取出肾结石。由于可以迅速有效地祛除肾结石，很快得到推广。但是，早期的PCNL由于并发症较多、碎石效率低，经历了数年的低谷。随着各种肾镜的改进、激光、超声气压弹道碎石技术的开发，PCNL在20世纪90年代以来，得到了更广泛的应用。1997年国外学界提出微创经皮肾镜取石术(MPCNL)，以减少手术并发症与肾实质的损伤，但仅用于治疗直径＜2cm的肾结石、小儿肾结石或需建立第二个经皮肾通道的病例。我国学者从1992年开始采用“经皮肾微造瘘、输尿管镜碎石取石术”，随着手术技巧日趋熟练与腔镜设备的改进，1998年提出有中国特点的微创经皮肾镜取石术，并逐步在全国推广应用，使经皮肾镜取石技术的适应证不断扩大，并应用于大部分ESWL和开放手术难以处理的上尿路结石。近年来大宗回顾性临床报道表明此方法较标准PCNL更易掌握和开展，成功率高，并发症较国外技术低。现在，经皮肾镜取石技术在肾结石的治疗中发挥着越来越重要的作用。
①PCNL适应证：各种肾结石都可经PCNL治疗，对于直径＞2cm的肾结石和＞1．5cm的肾下盏结石是一线治疗(无论是否伴有肾积水)。还包括：ESWL难以击碎的直径＜2cm的肾结石，肾结石合并肾积水者，胱氨酸结石，有症状的肾盏或憩室内结石，蹄铁形肾结石，移植肾合并结石，各种鹿角形肾结石等。
②禁忌证
a．凝血异常者：未纠正的全身出血性疾病；服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。
b．未控制的感染：合并肾积脓者，先行肾穿刺造瘘，待感染控制后，行Ⅱ期PCNL。
c．身体状态差，严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。
d．未控制的糖尿病和高血压患者。
e．脊柱严重后凸或侧凸畸形、极度肥胖或不能耐受俯卧位者为相对禁忌证，可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位进行手术。
③PCNL技术特点：PCNL技术的核心是建立并维持合理的经皮肾通道。合理的经皮肾通道的基本组成为：皮肤—肾皮质—肾乳头—肾盏—肾盂。皮肤穿刺点多选在腋后线，经肾的背外侧少血管区域(Brodel线)进入肾实质，出血的风险较低。至于穿刺肾的上、中、下盏，要便于操作，能最大限度地取出肾结石。
PCNL分为Ⅰ期和Ⅱ期。Ⅰ期PCNL是建立通道后马上进行碎石，适用于各种肾结石；Ⅱ期PCNL是在建立通道5～7d后再行碎石，适用于合并感染、肾后性肾功能不全者需要引流者，Ⅰ期操作出血明显或残余结石者。Ⅰ期的优点是：一次操作，患者痛苦小，住院时间短、费用低，结石是否合并肾积水都可进行。缺点是：容易出血、视野不清，由于窦道未形成，操作鞘脱出后容易失败。Ⅱ期手术的优点是：窦道已经形成，出血少、视野清晰。缺点是患者治疗时间长，对于不积水的肾结石不易建立通道，而且由非手术医生建立的皮肾通道可能不是最佳通道，不利于术者操作。
通道的大小可以F14～F30。一般将F14～F20称为微造瘘mPCNL，F22～F24称为标准通道，F26～F30称为大通道。大多数肾结石可以通过单个通道治疗，对于复杂肾结石可以建立两个或多个通道。
④术前准备
a．影像学检查：术前需要进行必要的影像学检查，包括KUB/IVP加CT平扫，或KUB加CT增强。术前需要明确肾结石的数目、大小、分布，并对肾脏周围器官的解剖进行仔细评估，以选择最佳穿刺通道，以避免并发症的发生。
b．控制感染：尿常规异常、与结石有关的发热者，需要控制感染。治疗前应根据尿培养药敏试验选择敏感的抗生素，即使尿培养阴性，手术当天也应选用广谱抗生素预防感染。
c．签署患者知情同意书：虽然PCNL是一种微创手术，但它仍然存在一定风险，手术前应将残余结石、出血、周围器官损伤、情况严重时需中转开放手术、甚至需要行肾切除等情况以书面的形式告知患者及其家属。
⑤Ⅰ期PCNL手术步骤
a．麻醉：连续硬膜外麻醉，或蛛网膜下腔麻醉联合连续硬膜外麻醉，或全麻。
b．留置输尿管导管：膀胱镜下留置F5～F7输尿管导管，作用是：向肾盂内注水造成人工“肾积水”，利于经皮肾穿刺，对于不积水的肾结石病例更有作用；注入造影剂使肾盂肾盏显影，指导X线引导穿刺针；指导肾盂输尿管的位置；碎石过程中防止结石碎块进入输尿管；碎石过程中，通过输尿管导管加压注水，利于碎石排出。
c．体位：多采用俯卧位，但俯卧位不便于施行全麻。也可采用侧卧位、斜侧卧位。
d．定位：建立经皮肾通道需要B超或X线定位。X线的优点是直观，缺点是有放射性，而且不能观察穿刺是否损伤周围脏器。B超的优点是无辐射，可以实时监测穿刺避免周围脏器损伤，熟练掌握后穿刺成功快，术中还能明确残余结石位置，指导寻找结石，提高结石取净机会。缺点是不够直观，需要经过特殊培训才能掌握。
e．穿刺：穿刺点可选择在12肋下至10肋间腋后线到肩胛线之间的区域，穿刺经后组肾盏入路，方向指向肾盂。对于输尿管上段结石、肾多发性结石以及合并输尿管肾盂的接合处UPJ狭窄需同时处理者，可首选经肾后组中盏入路，通常选11肋间腋后线和肩胛下线之间的区域作穿刺点。穿刺上、下组肾盏时，须注意可能会发生胸膜和肠管的损伤。穿刺成功后，有尿液溢出。将导丝经穿刺针送入肾盂。该导丝在PCNL中具有重要作用，在随后的操作中，必须保持导丝不脱出。撤穿刺针，记住穿刺针的方向和穿刺深度。
f．扩张：用扩张器沿导丝逐级扩张至所需要的管径。扩张器进入的方向要与穿刺针进入的方向一致。扩张器进入的深度不能超过穿刺针进入的深度，否则进入过深容易造成肾盂壁的损伤或穿透对侧肾盂壁，造成出血，而且无法用肾造瘘管压迫止血。扩张器可使用筋膜扩张器、Amplatz扩张器、高压球囊扩张器或金属扩张器扩张，具体使用哪种扩张器以及扩张通道的大小，必须根据医师的经验以及当时具备的器械条件决定。扩张成功后，将操作鞘置入肾盏。
g．腔内碎石与取石：较小结石可直接取出，较大结石可利用钬激光、气压弹道、超声、液电器械等击碎。碎石过程中需保持操作通道通畅，避免肾盂内压力增高，造成水中毒或菌血症。碎石可用冲洗和钳取方式取出。带吸引功能的超声气压弹道碎石器可在碎石同时吸出结石碎片，使肾内压降低，尤其适用于体积较大的感染性结石患者。根据情况决定是否放置双J管。手术结束时留置肾造瘘管可以压迫穿刺通道、引流肾集合系统、减少术后出血和尿外渗，有利于再次处理残石，而且不会增加患者疼痛的程度和延长住院的时间。有些医生尝试术后不留置造瘘管，对于初学者不适用。
h．术后处理：监测生命体征和引流液颜色，防治水中毒、感染等。术后1d复查KUB，如无残余结石，可于术后1～2d拔除肾造瘘管。如存在残余结石，根据情况进行Ⅱ期PCNL，多通道PCNL、联合ESWL、残余尿酸胱氨酸结石可通过造瘘管进行溶石治疗。
⑥常见并发症及其处理
a．肾实质出血：是Ⅰ期经皮肾镜操作的常见并发症。通常为静脉性出血。术中肾实质出血常可通过操作鞘压迫控制，如术中出血严重，应停止手术，用气囊导管压迫控制，择期行Ⅱ期手术。术后出血可夹闭肾造瘘管，通常出血可得到控制。如出血较多，需要及时输血。动脉性出血较严重，如出血不能得到控制、血红蛋白进行性下降者，可行动脉造影检查，必要时行选择性肾动脉栓塞。若出血凶险难以控制，应及时改开放手术，以便探查止血，必要时切除患肾。
b．邻近脏器损伤：肋间穿刺可能损伤胸膜、肝、脾，利用超声引导穿刺可以避免。一旦发现患者出现胸痛、呼吸异常，怀疑气胸或液气胸，应立即停止手术，留置肾造瘘管并保持引流通畅，留置胸腔闭式引流。穿刺位点偏下或偏前，可能损伤肠管，重在预防和及时发现，并做出符合外科原则的处理。
c．集合系统穿孔：操作中器械移动幅度过大可造成集合系统穿孔，如保持操作通道通畅，小的穿孔可不必处理。如穿孔造成出血、水吸收等应停止手术，放置输尿管支架管及肾造瘘管，充分引流。择期行Ⅱ期手术。
d．稀释性低钠血症：手术时间过长、高压灌注造成水吸收过多所致。停止手术，急查电解质，予高渗盐水、利尿、吸氧等治疗可缓解。(https://www.daowen.com)
e．感染和肾周积脓：重在预防，术前控制泌尿系统感染，肾积水明显者予充分引流。手术后保持输尿管导管、肾造瘘管通畅非常重要，并予抗生素治疗。
⑦开展PCNL注意事项：PCNL是一项技术要求很高的操作，需要术者具有相当的专业技术和经验，应在有条件的医院施行。开展PCNL前，应利用模拟器械、动物手术等进行模拟训练。开展手术早期宜选择简单病例，如：单发肾盂结石合并中度以上肾积水，患者体形中等，无其他伴随疾病。复杂或体积过大的肾结石手术难度较大，应在经验丰富的医生指导下手术。合并肾功能不全者或肾积脓先行经皮肾穿刺造瘘引流，待肾功能改善及感染控制后再Ⅱ期取石。完全鹿角形肾结石可分期多次多通道取石，但手术次数不宜过多(一般单侧取石不超过3次)，每次手术时间不宜过长，需视患者耐受程度而定。
(3)输尿管肾镜碎石：虽然直径＜2cm的肾结石首选ESWL治疗，但随着输尿管镜技术的发展，近年来利用逆行输尿管肾镜(RIRS)成功治疗肾结石，与ESWL相比，RIRS虽然是有创治疗，但其碎石效果精确、彻底。RIRS主要利用软输尿管镜。软输尿管镜型号F7．5左右，容易达到肾盂。为了观察到全部肾盏，需要X线透视辅助。
①适应证：直径＜2cm的肾结石。尤其适用于ESWL定位困难、X线阴性的肾结石，ESWL治疗效果不好的嵌顿性肾下盏结石和坚韧结石(如一水草酸钙结石、胱氨酸结石等)，极度肥胖、严重脊柱畸形建立PCNL通道困难者，不能停用抗凝药物者及肾盏憩室内结石。
②禁忌证：不能控制的全身出血性疾病；未控制的泌尿道感染；严重的心肺功能不全，无法耐受手术；严重尿道狭窄及输尿管狭窄；严重髋关节畸形，截石位困难。
③术前准备：术前准备与PCNL相似，主要内容包括通过KUB/IVP和CT精确定位结石，术前控制尿路感染，预防性应用抗生素等。
④操作方法：采用逆行途径，向输尿管插入导丝，经输尿管硬镜或者软镜镜鞘扩张后，软输尿管镜沿导丝进入肾盂并找到结石。使用200μm软激光传导光纤，利用钬激光将结石粉碎成易排出的细小碎粒。部分较大碎石可利用镍制套石网篮取出。使用输尿管软镜配合200μm可弯曲的(钬激光)纤维传导光纤，可以到达绝大多数的肾盏。盏颈狭窄者，可以利用钬激光光纤切开狭窄的盏颈，再行碎石。
钬激光配合200μm的纤维传导光纤，是目前逆行输尿管软镜治疗肾结石的最佳选择。综合文献报道，结石清除率为71%～94%。逆行输尿管软镜治疗肾结石可以作为ESWL和PCNL的有益补充。
⑤逆行输尿管软镜治疗肾结石的影响因素
a．结石的大小：结石的大小与碎石后清除率成负相关。对于大的肾结石，手术的时间和风险会相应增加。直径＞2cm的肾结石，碎石时间常常需要1h以上，术者和患者应有充分的思想准备并密切配合。
b．肾盂肾下盏夹角：当肾盂肾下盏夹角过小，例如＜90°时，将会影响输尿管镜末端的自由转向，从而影响激光光纤抵达部分结石，影响碎石效果。
c．软输尿管肾镜的技术要求非常高，需要术者具备相当的腔镜操作经验。
⑥并发症及其处理：近期并发症包括败血症、“石街”形成、输尿管损伤、尿路感染等，发生率5%～9%。
输尿管撕脱为较严重的并发症，可采用自体肾移植或肠代输尿管治疗，重在预防。导丝的应用和X线透视辅助对预防输尿管撕脱有帮助。如操作中发现输尿管阻力大或发现输尿管裂伤明显，应及时终止手术。
发现输尿管穿孔，可留置输尿管支架管2周。
远期并发症主要是输尿管狭窄，发生率约1%，与所用器械和术者经验非常有关。
(4)开放手术或腹腔镜手术取石：近年来，随着体外冲击波碎石和腔内泌尿外科技术的发展，特别是经皮肾镜和输尿管镜碎石取石术的广泛应用，开放性手术在肾结石治疗中的运用已经显著减少。在某些医院，肾结石病例中开放手术仅占1%～5．4%。但是，开放性手术取石在某些情况下仍具有极其重要的临床应用价值。
①适应证：
a．ESWL、PCNL、URS手术或治疗失败，或上述治疗方式出现并发症须开放手术处理。
b．骨骼系统异常不能摆ESWL、PCNL、URS体位者。
c．肾结石合并解剖异常者，如肾盂输尿管连接部狭窄、漏斗部狭窄、肾盏憩室等。这些解剖异常需要在取石同时进行处理。
d．异位肾、马蹄肾等不易行ESWL、PCNL、URS等手术者。
e．同时需要开放手术治疗其他疾病。
f．无功能肾需行肾切除。
g．小儿巨大肾结石，开放手术简单，只需一次麻醉。
②手术方法：包括肾盂切开取石术、肾盂肾实质联合切开取石术、无萎缩性肾实质切开取石术、无功能肾切除术和肾脏部分切除术、肾盂输尿管连接部成形术等。这些手术方式现在基本可以通过腹腔镜手术来完成。一般来说，腹腔镜手术比开放手术出血少、并发症少、住院时间短、恢复快，但手术时间较长。腹腔镜手术需要经过专门培训，还需要完善的设备支持。
4．特殊情况的治疗
(1)鹿角形肾结石：鹿角形肾结石是指充满肾盂和至少1个肾盏的结石。部分性鹿角形结石仅仅填充部分集合系统，而完全性鹿角形结石则填充整个肾集合系统。新发的鹿角形肾结石都应该积极治疗，患者必须被告知积极治疗的益处与相关的风险。在大多数的情况下，PCNL应作为首选的治疗手段；若肾解剖正常，体积小的鹿角形肾结石可考虑单用ESWL治疗，碎石前应先保证充分的引流；若结石无法通过合理次数的微创技术处理，可考虑采用开放手术。
鹿角形肾结石以单通道的经皮肾取石术有时无法清除所有结石，可以建立第2、第3条微创经皮肾通道，进行多通道碎石取石术。多通道的建立时间，通常在第1通道变为成熟通道的基础上才可以进行，一般在Ⅰ期手术后5～7d。对于操作熟练者如手术顺利，可一期进行多通道穿刺。由于第2、第3通道仅需扩张至F14～F18，损伤和出血的危险较小，安全性较高。多通道形成后可加快取石的速度，提高对鹿角形肾结石的清除能力。
完全性鹿角形肾结石可分期多次取石，对巨大的结石可采用多通道取石，但手术的次数不宜过多(一般单侧取石≤3次)，每次手术的时间不宜过长。必要时需视患者的耐受程度和医生的经验，联合应用ESWL辅助或PCNL—ESWL—PCNL“三明治疗法”。
若无很好的条件和经验开展PCNL，鹿角形结石可采用开放性手术治疗。可以选择的手术包括扩大的肾盂肾盏切开取石术、无萎缩性肾实质切开取石术、复杂的放射状肾实质切开术和低温下肾脏手术。
(2)马蹄肾肾结石：马蹄肾肾结石可采用PCNL，也可采用开放手术取石。马蹄肾的两肾下极多在脊柱前方融合成峡部，输尿管与肾盂高位连接，伴有肾旋转不良，各组肾盏朝向背侧。因肾脏位置较正常低，肾上极更靠后外侧，故穿刺时多从背部经肾上盏或中盏入路。由于输尿管上段在峡部前侧位跨越行走并与肾盂连接，UPJ处呈坡状，肾盏漏斗部狭长，造成术后残石很难自行排出，尤其是肾下盏结石，所以手术中应尽量清除所有结石，必要时进行多通道碎石取石术。如果UPJ的高位连接未造成明显的功能性梗阻，一般可不予处理。
马蹄肾结石如需行ESWL，应根据肾在体表的投影，取俯卧位行ESWL治疗(即冲击波从前腹进入体内)。
(3)孤立肾肾结石：孤立肾肾结石患者由于代偿性肾增大，肾皮质厚，在PCNL手术中，穿刺、扩张时容易出血。可采用微造瘘mPCNL，建立F14～F18皮肾通道，对肾皮质的损伤减少，出血的概率较低。另外，分两期手术较安全。手术的关键在于解除梗阻，改善肾功能，采用合理的通道大小和取石次数。对于难以取净的残石可术后结合ESWL治疗。每次治疗后必须监测肾功能的变化，治疗间隔的时间适当延长。
若无很好的条件和经验开展PCNL，也可采用开放手术取石。
(4)移植肾肾结石：移植肾为孤立功能肾，患者长期服用免疫抑制剂，抵抗力低下，合并肾结石时应采取创伤小、效果确切的治疗方法。推荐肾移植伴肾结石的患者采用ESWL和PCNL治疗。由于移植肾位于髂窝，位置表浅，经皮肾穿刺容易成功。
移植肾及输尿管均处于去神经状态，因此，可以在局麻＋静脉镇痛下进行手术。一般来说，患者采用仰卧位。但是，如果合并输尿管狭窄，则采用截石位。
移植肾的输尿管膀胱吻合口多位于膀胱顶侧壁，输尿管逆行插管不易成功。术中可先B超定位，穿刺成功后注入造影剂，然后在X线定位下穿刺目标肾盏。
手术时间不宜过长，出血明显时应待Ⅱ期手术取石。
(5)肾盏憩室结石：肾盏憩室结石可采用PCNL或逆行输尿管软镜来处理。后腹腔镜手术也可用于治疗肾盏憩室结石。通常不采用ESWL治疗，因为肾集合系统和憩室之间的连接部相对狭窄，即使碎石效果较好，结石仍有可能停留在原处而无法排出。
mPCNL治疗时，术中经预置的导管逆行注入亚甲蓝帮助寻找狭小的漏斗部开口，取石后将狭窄部切开或扩张，并放置一根F6双J管，并留置30d。
腹侧的肾盏憩室可以经腹腔镜下切除，去除结石，缝合憩室口。
(6)盆腔肾肾结石：对于肾脏位于盆腔的患者，推荐使用ESWL治疗。PCNL的难度大，一般不宜采用，必要时可采取开放手术或腹腔镜手术。
(7)髓质海绵肾肾结石：海绵肾表现为部分肾髓质集合管的囊状扩张，形成的结石一般位于肾乳头的近端，结石细小呈放射状分布。只要结石不引起梗阻，一般不需处理。经皮肾取石术难以处理此类结石，而且极易损伤肾乳头，日后形成的瘢痕会造成集合管的梗阻。较大的结石或结石排至肾盂或肾盏引起梗阻时，可采用ESWL、RIRS或PCNL治疗。口服枸橼酸制剂及维生素B6，增加液体的摄入以抑制结石的生长。
(8)小儿肾结石：小儿肾结石一般可用ESWL治疗，因小儿的代偿能力较强，排石能力较成人强，单纯碎石的指征较成人稍宽。若结石较大而梗阻不严重，应先置双J管后碎石；如碎石效果不佳或结石梗阻严重，则可采取微创经皮肾取石解决。一般情况下不宜双侧同时碎石或经皮取石。
(9)过度肥胖的患者：对于过度肥胖的患者，患者皮肤至结石的距离过大，ESWL定位困难，因而不易成功，推荐选用PNL或开放手术。标准经皮肾取石术使用的肾镜太短，不适合这类患者的手术操作，过去曾被认为是手术的禁忌证。但是，微创经皮肾取石术由于使用了长而纤细的内镜，只需在扩张通道时使用加长的工作鞘。
肥胖患者对俯卧位耐受差，易发生通气障碍，体位可采用患侧垫高45°的斜仰卧位，患者相对更易耐受手术。必要时可采取气管插管全麻。
由于皮肾通道较长，留置的肾造瘘管术后容易脱出，可以放置F14～F16的末端开口的气囊导尿管，向外轻轻牵引后皮肤缝线固定。X线透视下注入造影剂，确保气囊位于肾盏内。
5．结石治疗的注意事项
(1)双侧上尿路结石的处理原则：双侧上尿路同时存在结石约占结石患者的15%，传统的治疗方法一般是对两侧结石进行分期手术治疗，随着体外碎石、腔内碎石设备的更新与泌尿外科微创技术的进步，对于部分一般状况较好、结石清除相对容易的上尿路结石患者，可以同期微创手术治疗双侧上尿路结石。
双侧上尿路结石的治疗原则为：
①双侧输尿管结石，如果总肾功能正常或处于肾功能不全代偿期，血肌酐值＜178．0μmol/L，先处理梗阻严重一侧的结石；如果总肾功能较差，处于氮质血症或尿毒症期，先治疗肾功能较好一侧的结石，条件允许，可同时行对侧经皮肾穿刺造瘘，或同时处理双侧结石。
②双侧输尿管结石的客观情况相似，先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧结石。
③一侧输尿管结石，另一侧肾结石，先处理输尿管结石，处理过程中建议参考总肾功能、分肾功能与患者一般情况。
④双侧肾结石，一般先治疗容易处理且安全的一侧，如果肾功能处于氮质血症或尿毒症期，梗阻严重，建议先行经皮肾穿刺造瘘，待肾功能与患者一般情况改善后再处理结石。
⑤孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性无尿，只要患者情况许可，应及时外科处理，如不能耐受手术，应积极试行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，待患者一般情况好转后再选择适当的治疗方法。
⑥对于肾功能处于尿毒症期，并有水、电解质和酸碱平衡紊乱的患者，建议先行血液透析，尽快纠正其内环境的紊乱，并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，引流肾脏，待病情稳定后再处理结石。
(2)合并尿路感染结石的处理原则：由于结石使尿液淤滞易并发感染，同时结石作为异物促进感染的发生，两者可相互促进，对肾功能造成严重破坏。在未去除结石之前，感染不易控制，严重者可并发菌血症或脓毒血症，甚至危及生命。
所有结石患者都必须进行菌尿检查，必要时行尿培养。当菌尿试验阳性，或者尿培养提示细菌生长，或者怀疑细菌感染时，在取石之前应该使用抗生素治疗。对于梗阻表现明显、集合系统有感染的结石患者，需进行置入输尿管支架管或经皮肾穿刺造瘘术等处理。
上尿路结石梗阻并发感染，尤其是急性炎症期的患者不宜碎石，否则易发生炎症扩散甚至出现脓毒血症，而此类患者单用抗生素治疗又难以奏效，此时亦不宜行输尿管镜取石。通过经皮肾微穿刺造瘘及时行梗阻以上尿路引流可减轻炎症，使感染易于控制，避免感染及梗阻造成肾功能的进一步损害。经皮肾微穿刺造瘘术的应用扩大了体外冲击波碎石及腔镜取石的适应证，可减少并发症，提高成功率，两者合并应用是上尿路结石梗阻伴感染的理想治疗方法。
结石并发尿路真菌感染是临床治疗的难点，常见于广谱抗生素使用时间过长。出现尿路真菌感染时，应积极应用敏感的抗真菌药物。但是，全身应用抗真菌药物不良反应大，可能加重肾功能的损害，采用局部灌注抗真菌药治疗上尿路结石并发真菌感染是控制真菌感染的好方法。
(3)残石碎片的处理：残石碎片常见于ESWL术后，也可见于PCNL、URS术以及复杂性肾结石开放取石术后，最多见于下组肾盏。结石不论大小，经ESWL治疗后都有可能形成残石碎片。结石残余物的直径不超过4mm，定义为残余碎片，直径≥5mm的结石则称为残余结石。
残石碎片可导致血尿、疼痛、感染、输尿管梗阻及肾积水等并发症的发生。无症状的肾脏残余结石增加了结石复发的风险，残石可以为新结石的形成提供核心。感染性结石的患者在进行治疗后，如伴有结石残留，则结石复发的可能性更大。对于无症状、石块不能自行排出的患者，应该依据结石情况进行相应的处理。有症状的患者，应积极解除结石梗阻，妥善处理可能出现的问题；同时应采取必要的治疗措施以消除症状。有残余碎片或残余结石的患者应定期复查以确定其致病因素，并进行适当预防。
关于“无临床意义的残石碎片”的定义存在很多争论。对伴有残余结石碎片的患者，长期随访研究表明：随着时间延长，残片逐渐增大，结石复发率增加，部分患者需重复进行取石治疗。
对下组肾盏存在结石或碎片且功能丧失的患者，下极肾部分切除术可以作为治疗选择之一。对于上、中组肾盏的结石，可采用输尿管软镜直接碎石。经皮化学溶石主要适用于含有磷酸镁铵、碳酸盐、尿酸及胱氨酸和磷酸氢钙的结石。
对于残余结石直径＞20mm的患者，可采用ESWL或PCNL治疗，在行ESWL前，推荐置入双J管，可以减少结石在输尿管的堆积，避免出现“石街”。
(4)“石街”的治疗：“石街”为大量碎石在输尿管与男性尿道内堆积没有及时排出，堆积形成“石街”，阻碍尿液排出，以输尿管“石街”为多见。
输尿管“石街”形成的原因有：
①一次粉碎结石过多。
②结石未能粉碎为很小的碎片。
③两次碎石间隔时间太短。
④输尿管有炎症、息肉、狭窄和结石等梗阻。
⑤碎石后患者过早大量活动。
⑥ESWL引起肾功能损害，排出碎石块的动力减弱。
⑦ESWL术后综合治疗关注不够。如果“石街”形成2周后不及时处理，肾功能恢复将会受到影响；如果“石街”完全堵塞输尿管，6周后肾功能将会完全丧失。
在对较大的肾结石进行ESWL之前常规放置双J管，“石街”的发生率大为降低。无感染的“石街”可继续用ESWL治疗，重点打击“石街”的远侧较大的碎石。对于有感染迹象的患者，给予抗生素治疗，并尽早予以充分引流，常采用经皮肾穿刺造瘘术，通常不宜放置输尿管支架管。待感染控制后，行输尿管镜手术，可联合PCNL。
(5)妊娠合并结石的治疗：妊娠合并尿路结石较少见，发病率小于0．1%，其中妊娠中、晚期合并泌尿系结石较妊娠早期者多见。妊娠合并结石的临床表现主要有腰腹部疼痛、恶心呕吐、膀胱刺激征、肉眼血尿和发热等，与非妊娠期症状相似，且多以肾绞痛就诊。
鉴于X线对胎儿的致畸等影响，妊娠合并结石患者禁用放射线检查包括CT。MRI检查对肾衰竭患者以及胎儿是安全的，特别是结石引起的肾积水，采用磁共振泌尿系水成像(MRU)能清楚地显示扩张的集合系统，能明确显示梗阻部位。B超对结石的诊断准确率高且对胎儿无损害，可反复应用，为首选的方法。通过B超和尿常规检查结合临床表现诊断泌尿系结石并不困难。
妊娠合并结石首选保守治疗，禁止行ESWL(无论是否为B超定位)。应根据结石的大小、梗阻的部位、是否存在着感染、有无肾实质损害以及临床症状来确定治疗方法。原则上对于结石较小、没有引起严重肾功能损害者，采用综合排石治疗，包括多饮水、适当增加活动量、输液利尿、解痉、止痛和抗感染等措施促进排石。
对于妊娠的结石患者，保持尿流通畅是治疗的主要目的。通过局麻下经皮肾穿刺造瘘术、置入双J管或输尿管支架等方法引流尿液，可协助结石排出或为以后治疗结石争取时间。妊娠期间麻醉和手术的危险很难评估，妊娠前3个月(早期)全麻会导致畸胎的概率增加，但是，一般认为这种机会很小。提倡局麻下留置输尿管支架，建议每2个月更换1次支架管以防结石形成被覆于支架管。肾积水并感染积液者，妊娠22周前在局麻及B超引导下进行经皮肾造瘘术为最佳选择，引流的同时尚可进行细菌培养以指导治疗。与留置输尿管支架管一样，经皮肾穿刺造瘘也可避免在妊娠期进行对妊娠影响较大的碎石和取石治疗。