三、肾结石的诊断
(一)肾结石的诊断原则
1．诊断依据 为病史、症状、体征、影像学检查和实验室检查。通过诊断需要明确是否存在结石，结石的位置、数目、大小、形态、可能的成分，肾脏功能，是否合并肾积水，是否合并尿路畸形，是否合并尿路感染，可能的病因以及既往治疗等情况。这些因素都在肾结石的治疗和预防方法选择中起重要作用。
2．鉴别诊断 肾结石应当与泌尿系统结核、各种可能出现肾脏钙化灶的疾病、各种引起上尿路梗阻的疾病相鉴别。
(二)病史
对于所有怀疑尿路结石诊断者，都应当全面采集病史，包括家族史、个人史和既往结石症状的发作和治疗等。25%的肾结石患者存在结石家族史。了解患者的居住和工作环境、饮食习惯、水摄入量，以及是否存在痛风、甲状旁腺功能亢进、远端肾小管性酸中毒、长期卧床、结节病、维生素D中毒、皮质醇增多或肾上腺功能不全、甲状腺功能亢进或低下、急性肾小管坏死恢复期、多发性骨髓瘤等各种代谢性疾病，既往结石发作情况，排石情况，治疗方法及结局，结石成分分析结果等。
(三)影像学检查
明确肾结石的主要影像学检查为B超、泌尿系统平片(KUB)及静脉尿路造影(IVU)、腹部CT。通过影像学检查不但要明确是否存在肾结石，还需明确肾结石的位置、数目、大小、形态、可能的成分，是否合并肾积水，是否合并尿路畸形等情况。当然，诊断肾结石的同时，还应当明确尿路其他部位是否存在结石。磁共振、逆行造影、顺行造影和放射性核素检查在肾结石及其相关诊断中也有一定的作用。
1．B超 由于B超简便、快捷、经济、无创，对肾结石的诊断准确性较高，是《CUA尿路结石诊疗指南》推荐的检查项目。B超可以发现2mm以上的肾结石，包括透X线的尿酸结石。B超还可以了解是否存在肾积水。肾结石的B超表现为肾脏集合系统中的强回声光团伴声影，伴或不伴肾盂肾盏扩张。肾结核的钙化在B超上的部位在肾实质，同时可能发现肾实质的破坏和空洞。但B超检查的不足之处是对于输尿管结石的诊断存在盲区，对肾功能的判断不够精确，对肾脏的钙化和结石的鉴别存在一定困难。
2．泌尿系统平片 KUB是《CUA尿路结石诊疗指南》推荐的常规检查方法。摄片前需要排空肠道，摄片范围包括全泌尿系统，从11胸椎至耻骨联合。90%左右的肾结石不透X线，在KUB平片上可显示出致密影。KUB平片可初步判断肾结石是否存在，以及肾结石的位置、数目、形态和大小，并且初步提示结石的化学性质。在KUB平片上，不同成分的结石显影程度从高到低依次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含钙尿酸盐结石。纯尿酸结石和黄嘌呤结石能够透过X线，在KUB平片上不显影，称为透X线结石或阴性结石。胱氨酸结石的密度低，在KUB平片上的显影比较浅淡。应当注意，KUB片上致密影的病因有多种，初诊时不能只根据KUB平片确诊肾结石，更不能只凭KUB就进行体外碎石、手术等治疗。需要结合B超、静脉尿路造影或CT等与肾结核钙化、肿瘤钙化、腹腔淋巴结钙化、胆囊结石等其他致密影相鉴别。KUB可用于肾结石治疗后的复查。
3．静脉尿路造影 又称静脉肾盂造影(IVU)。IVU是《CUA尿路结石诊疗指南》推荐的检查方法。在非肾绞痛发作期，KUB/IVU是诊断尿路结石的“金标准”。IVU应与KUB平片联合进行，通常在注射造影剂后10min和20min摄片。通过IVU可了解肾盂肾盏的解剖结构，确定结石在集合系统的位置，还可以了解分侧肾功能，确定肾积水程度，并与其他KUB平片上可疑的致密影相鉴别。KUB平片上不显影的尿酸结石在IVU片上表现为充盈缺损。如一侧肾脏功能受损严重而不显影时，延迟至30min以上拍片常可以达到肾脏显影的目的，也可应用大剂量造影剂进行造影。应当注意，肾绞痛发作时，急性尿路梗阻可能会导致患侧尿路不显影或显影不良，对分肾功能的判断带来困难，应尽量避免在肾绞痛发作时行IVU。
在使用造影剂时，应当注意以下问题：①使用前应进行造影剂过敏试验，对于有过敏史或可能存在造影剂过敏风险时，可在检查前应用糖皮质激素和(或)抗组胺药物，并且避免使用离子型造影剂。②静脉使用造影剂可能导致肾脏灌注减低和肾小管损害。使用造影剂3日内血清肌酐增高超过44μmol/L，如无其他合理解释，则考虑出现造影剂损害。危险因素包括：血清肌酐异常、脱水、超过70岁、糖尿病、充血性心衰、应用非甾体类抗炎药物或氨基糖苷类药物(应停药24h以上)等。应当避免在48h内重复使用造影剂。③糖尿病患者如服用二甲双胍，造影剂可能会加重其乳酸酸中毒。应在造影后停服二甲双胍48h，如肾功能异常，还应在造影前停服48h；如怀疑出现乳酸酸中毒，应检测血pH、肌酐和乳酸。④未控制病情的甲状腺功能亢进者，禁用含碘造影剂。
4．逆行造影 通过膀胱镜进行输尿管逆行插管进行造影，为有创检查，不作为肾结石的常规检查手段。在IVU尿路不显影或显影不良、对造影剂过敏、不能明确KUB片上致密影的性质又无条件行CT检查时，可行逆行造影。逆行造影可以清晰直观地显示上尿路，判定是否同时存在肾盂输尿管连接部狭窄等解剖因素。传统的逆行插管双曝光已很少应用。
5．顺行造影 已行肾穿刺造瘘者，可通过造瘘管顺行造影了解集合系统的解剖以及与结石的关系。(https://www.daowen.com)
6．CT CT是《CUA尿路结石诊疗指南》可选检查方法。CT在尿路结石诊断中的应用越来越普及。螺旋CT平扫对肾结石的诊断准确、迅速，其准确率在95%以上，高于KUB和IVU，能够检出其他影像学检查中可能遗漏的小结石。而且不需要肠道准备，不必使用造影剂，不受呼吸的影响。CT片上结石的不同的CT值可以反映结石的成分、硬度及脆性，可以为体外碎石等治疗方法的选择提供参考。增强CT能够显示肾脏积水的程度，观察肾实质的血供和造影剂的排泌情况、测算肾实质的体积，从而反映肾脏的形态和功能。CT还能明确肾脏的解剖、结石的空间分布和周围器官的解剖关系，指导经皮肾镜等治疗。此外，CT还可以发现其他腹腔内的病变。CT增强及三维重建可以进行CT尿路显像(CTU)，可以代替IVU。由于CT的诸多优势，有逐步代替KUB/IVU成为尿路结石的首选检查方法的趋势。
7．磁共振(MR) MR对尿路结石的诊断不敏感，结石在MR的T1、T2加权像上都表现为低信号。但磁共振水成像(MRU)能够了解上尿路梗阻的形态，而且不需要造影剂即可获得与静脉尿路造影同样的效果，不受肾功能改变的影响。适合于对造影剂过敏者、肾功能受损者、未控制的甲亢患者以及儿童和妊娠妇女等。
8．放射性核素检查 肾图和肾动态显像可以评价肾功能，并不受肾功能异常的影响，在肾功能异常时可以进行该检查。肾动态显像可以了解肾脏血流灌注状况、测定分肾肾小球滤过率以及判断是否存在尿路梗阻以及梗阻性质等信息，因此对手术方案的选择以及手术疗效的评价具有一定价值。此外，甲状旁腺99m Tc-MIBI(99锝-甲氧异丁基异腈)显像是甲状旁腺功能亢进的定位诊断的最佳检查方法。
(四)实验室检查
通过实验室检查可以辅助结石的诊断，了解患者的肾功能、是否合并感染、是否合并代谢性疾病等。
1．尿常规 尿常规可以提供多种信息，在肾结石诊断中具有非常重要的意义。全部结石患者都应行尿常规检测。肾结石患者在绞痛发生后和运动后常出现镜下血尿。尿WBC增多和亚硝酸盐阳性表明结石合并细菌感染。尿pH与某些结石有关，如尿酸和胱氨酸在酸性尿中容易产生，用碱化尿液的方法进行溶石治疗时需要监测尿pH；感染性结石患者的尿液呈碱性；如晨尿pH超过5．8，应怀疑远端肾小管酸中毒的可能。尿中出现各种成分的结晶有助于结石的诊断。
2．尿培养及细菌敏感药物试验 尿WBC增多者，应行此项检查，以指导临床进行敏感抗生素的选择。
3．血常规 肾绞痛时可伴血WBC短时轻度增高。结石合并感染或发热时，血WBC可明显增高。结石导致肾功能不全时，可有贫血表现。
4．血生化检查 血清肌酐、尿素氮和肾小球滤过率反映总肾功能。肾功能不全时可出现高血钾或二氧化碳结合力降低。远端肾小管酸中毒时，可出现低钾血症和血氯增高。甲状旁腺功能亢进时骨溶解增加，可导致血碱性磷酸酶增高。
5．尿液代谢因素的检测 包括24h尿的尿量、钙、磷、镁、钠、钾、氯、草酸、枸橼酸、磷酸、尿酸、尿素、胱氨酸等。标本最好留两次。标本中加入适量盐酸可以预防尿液储存过程中析出草酸钙和磷酸钙沉淀，避免维生素C氧化成草酸，并预防尿液中细菌生长而改变尿液某些成分。在酸化尿液中尿酸和胱氨酸发生沉淀，如需检测其中的尿酸和胱氨酸，则必须加碱使其尿酸盐沉淀溶解。添加了叠氮化钠的尿液可以进行尿酸盐分析；由于尿液存放一段时间后其pH可能发生改变，检测尿pH值时需要收集新鲜晨尿。
6．血液代谢因素的有关检查 包括血钙、磷、钾、氯、尿酸、白蛋白等。测定血钙可以发现甲状旁腺功能亢进或其他导致高钙血症的原因，测定白蛋白可以矫正结合钙对血钙浓度的影响。如血钙浓度≥2．60mmol/L，应怀疑甲状旁腺功能亢进的可能，可以重复测定血钙并测定甲状旁腺激素(PTH)水平。尿酸结石患者血尿酸可能增高。肾小管酸中毒可以表现为低钾血症、高氯性酸中毒。
7．尿酸化试验 早餐后服用氯化铵0．1g/kg体重，饮水150mL，上午9点开始每小时收集尿液测定pH并饮水150mL，共进行5次。如尿pH≤5．4则不存在肾小管酸中毒。
8．结石成分分析 自发排出的结石、手术取石和体外碎石排出的结石应进行结石成分分析，以明确结石的性质，为溶石治疗和预防结石复发提供重要依据，还有助于缩小结石代谢异常的诊断范围。结石成分分析方法包括物理方法和化学方法两类。物理分析法比化学分析法精确，常用的物理分析法是X线晶体法和红外光谱法。红外光谱法既可分析各种有机成分和无机成分，又可分析晶体和非晶体成分，所需标本仅为1mg。化学分析法的主要缺点是所需标本量较多，而且分析结果不很精确，但该法简单价廉，可以基本满足临床需要。