二、鉴别诊断
1.骶尾部藏毛窦 又称骶尾窦、潜毛窦等，是指距肛门后方8cm左右臀沟上端的窦道。窦道内常有毛发、组织碎片等。据统计，93%的窦道方向指向头部，7%的窦道距肛缘仅4cm并指向尾端，称肛周藏毛窦。骶尾部藏毛窦在组织学上属一种特殊异物肉芽肿病理类型，被覆柱状上皮或鳞状上皮。骶尾部藏毛窦好发于青年人，20～30岁发病者多见，＞40岁者很少发病。统计资料表明，该病男性发病率为1.1%，女性发病率仅为0.11%，且女性发病年龄早，提示与激素水平有关。影响该病发病率的因素有：①个人卫生习惯；②种族差异；③肥胖；④损伤；⑤异物刺激等。但有学者认为此病是胚胎发育异常引起，但是是哪种胚胎组织发育异常，还缺乏一致意见。也有学者认为此病是椎管尾部残件形成的囊肿，若是，病变应与椎管相通，因而在炎性反应时可引起脑膜炎，但临床上却很少有此类病例。还有学者认为是外胚叶内陷引起，如上所述，暂无定论。
在预后方面，骶尾部藏毛窦偶有恶性变报道。
发病过程：最先为肛门后方臀沟正中线处毛囊感染，感染向深层发展到脂肪层后形成脓肿，称藏毛窦脓肿，临床上多数患者首先表现为局部脓肿。
治疗：切开、清除腔内毛发和组织碎片，予以搔刮、引流，大约90%患者在1个月内愈合。如单纯切开引流，约85%患者在10周内愈合，其中40%患者不再出现症状，20%患者复发，40%患者又演变成窦道。开口部位仍在臀沟中线处，有隆起的肉芽组织，皮下可触及硬结，出现疼痛，有分泌物。但出现畏寒、发热、出血等症状者少见。
病灶切除术是治疗骶尾部藏毛窦的有效方法，要点为切除彻底，不留病变组织，可根据病情采用切除后伤口完全缝合、部分缝合或伤口开放等不同形式。
2.骶尾部畸胎瘤 是生长在骶骨前、直肠后的一种先天性肿瘤，又称骶骨前畸胚瘤、骶前皮样囊肿等。该病多见于婴幼儿，也可见于成人，女性多见，男女发病率比例为1∶3。这种肿瘤发生在胚胎第8周，是由外胚层泄殖腔与直肠联合形成肛膜，由残留的肛后肠发育而成。肿瘤内可有3种胚叶发育成的组织，常见的组织有骨骼、牙齿、皮脂腺组织、毛发等。约10%的肿瘤能见到器官、肢体、肠黏膜、肌组织、皮样组织、脑、神经及胶质等。
骶前畸胎瘤体积小时无明显症状，随着瘤体的增大首先影响直肠，使直肠后壁向前移位，可有肛门部或骶尾部不适，局部疼痛。如向下生长，可影响肛管、会阴，患者右坐位时肛门、会阴周围有麻木感。瘤体增大后，可影响排便，产生便意不尽感或排便困难。出现炎症化脓时，肛门内可有脓液流出，出现发冷、发热，肛门、直肠部疼痛、胀满，小便困难等肛周脓肿的表现。畸胎瘤发炎形成脓肿破溃后，随脓液可排出毛发、骨质、齿类等组织。
诊断：大的骶尾部畸胎瘤诊断并不困难，X线片可见骶骨与直肠间有肿块，其内可有散在的钙化阴影及骨质、牙齿等。直肠后壁可向前方移位，尾骨可向后下方变形、变直。小的骶前畸胎瘤可无明显症状，指诊时触及直肠后方肿块，可光滑、分叶、活动或固定。该病如有感染，可形成内瘘，镜检时可见内口。
治疗：骶前畸胎瘤完全切除是此病唯一的治疗方法，并应早期治疗。小的肿瘤可经肛门切除，切开直肠后壁，摘除肿瘤，将直肠后壁予以修补。经肛门在直肠内操作，预防术后感染十分重要。大的骶前畸胎瘤应经骶尾部切除。
骶前畸胎瘤有恶变的危险，恶变率各家报道不一，一般认为恶变率在9%～23%。肿瘤大小不是恶变的依据。术后有的局部无复发，内脏却已有肿瘤转移。只要肿瘤中有一种细胞发生恶变，即可转移到全身。因此，这种病变即使感染成脓肿，或由此形成的脓肿侵入坐骨直肠窝并在肛周和尾骨之间穿破，或在骶尾部形成众多瘘管时也不能按一般脓肿、肛瘘处理，而应进行彻底切除。疑有恶变或证实有恶变者，应按恶性肿瘤进行处理、治疗。
3.肛周化脓性大汗腺炎 肛门周围化脓性大汗腺炎是大汗腺（顶浆腺）的炎性、化脓性病变。大汗腺即顶浆分泌腺，位于真皮深层，开口于皮肤表面，腺口一旦被阻塞，即发生感染，致使腺管破裂，在皮内和皮下组织内反复感染、蔓延，形成许多脓肿、窦道和瘘管。也可从肛门周围蔓延到会阴部、股内侧、腹股沟、骶尾部和臀部，因在皮下形成广泛脓肿，发生多处皮肤外口，形成蜂窝状，颇似宋人窦汉卿所提出的串臀瘘、蜂窝瘘。
肛周化脓性大汗腺炎多发生在身体健康、皮脂腺分泌旺盛的中、青年人。发病初期肛门周围皮肤深层出现小的压痛性硬结，这种小硬结不能和皮肤分离，形如疖肿。因分泌物可通过毛囊排出体外，且大汗腺多开口于毛囊附近，所以又似毛囊炎。高出皮肤、肿胀、疼痛的小红硬性结节可单个、成群出现，或连结成片，及时治疗部分患者症状可以消散。如多数大汗腺严重感染，于皮下可见形成肿胀，破溃或切开后形成网状窦道或多条瘘管。本病可反复发作，排出有臭味的稠厚分泌物，刺激周围皮肤和皮下组织，使之明显增厚变硬，色素沉着，呈黯紫色。如切开窦道，无较大脓腔，瘘管与肛管一般无明显关系，有时虽侵犯肛管，但在肛管内表浅，位于肛门内括约肌浅面。切开起源于肛管周围皮内并进入肛管的瘘管，可见内壁光滑平整，或已上皮化。由上述可见化脓性大汗腺炎虽在皮下形成多条窦道，但很少与肛管、直肠相连通。
肛周化脓性大汗腺炎除上述特征外，多数病例可同时在腋下或其他大汗腺密集分布区发生同样的病变。统计资料表明，肛周化脓性大汗腺炎的患者有72%腋窝一侧、两侧或其他部位同时发病；32%可见肛门周围如会阴、腹股沟等部位的病变。因此，上述症状可资为与肛瘘相鉴别的佐证。
在治疗方面，早期可用芫花洗剂清洗后再用黑布化毒软膏外敷，内服清热解毒之剂，未化脓者一般都能治愈。如已化脓，在皮内、皮下形成广泛瘘道者，则应切开引流或切除病变区，切除时宜开放伤口，保留皮岛，必要时可予植皮。(https://www.daowen.com)
4.克罗恩病 本病是一种原因不明，非特异性，伴有溃疡坏死的慢性肉芽肿性炎症病变。可侵犯消化道的任何部位，但以回肠至肛门多见。以往认为本病在国内发病率不高，但近年来似有增高趋势。特别是发于肛门、直肠并形成瘘管者，需与肛瘘鉴别，因治疗原则不同，应引起注意。
本病可发生于任何年龄，但发病年龄高峰为15～35岁，以慢性者多见，并与肛周化脓性大汗腺炎可并存。本病在肛门部多见，约占大肠发病率的80%，且感染严重。该病具有如下特点：病变除在肛门形成瘘管、严重感染外，在大肠可呈节段性和跳跃性，肠黏膜有深的纵行性溃疡，肠黏膜隆起呈鹅卵石样，肠壁变厚，肠腔狭窄。而肛瘘虽可反复发作，有的感染严重，但缺乏上述改变。
在治疗方面，克罗恩病的肛门部病变虽多严重，但因是不明原因的全身性疾病的局部表现，所以不能按肛瘘行手术治疗，否则将产生不良后果。
5.骶前脊膜膨出 椎体的腹侧与背侧都可因发育异常引起椎管闭合不全，其形式为一个或多个椎体棘突或椎板缺如。脊膜自闭合不全处疝出后称为脊膜膨出，骶前脊膜膨出就是脊膜骶椎腹侧膨出后进入骶前间隙的一种先天性发育畸形。
小型骶前脊膜膨出的患者多无症状，随着年龄增长多有排便不尽感或便秘，就诊时多在直肠指诊时发现，一般多见于20岁以下女性患者。实际上膨出的内容不尽相同，其中有马尾神经者称脊髓脊膜膨出，无神经组织进入囊腔者称脊膜膨出。膨出与蛛网膜下腔相通时，指诊压迫膨出可使脑脊液压力增高，腹压增加时可引起头痛，便秘、性交、妊娠后期可使头痛加重。如有神经症状可表现为肛门内、外括约肌功能不良，下肢和会阴部麻木及排尿困难。X线拍片可见骶椎腹侧有不同程度的充盈缺损。本病治疗时如膨出囊内含马尾神经，不可行结扎，因结扎后会出现神经压迫症状，抽吸、手术治疗不能经肛门进行，否则可引起脑脊膜炎甚至死亡。因本病治疗多预后不良，切不可在直肠指诊时触及直肠后间隙囊性肿物就诊为脓肿，尤其是同时患有肛瘘者更不可误诊为肛瘘引流不畅引起的“继发性脓肿”而草率治疗。
6.骶骨前瘘 由骶骨与直肠间的脓肿自行溃破后形成的窦性肛瘘。脓肿破溃后脓液自尾骨附近穿出，瘘口常在尾骨尖两侧，多呈对称性，左右各一，常与尾骨尖平齐，三点几乎在一条直线上，尾骨尖在这一直线的中心。探针检查时可由一侧瘘口穿到另一侧。两外口经肛尾韧带深面汇合后向骶前延伸，呈一“Y”字形。因此，由两侧外口探查可各经肛尾韧带一侧而进入同一主管内。瘘管与直肠平行，皮下无支管，外口与肛管之间无组织变硬，这种瘘管一般较深，可顺利探入8～10cm。
7.骶前窦道 骶前窦道与骶骨前瘘都是骶骨前与直肠后间隙之间的脓肿破溃后形成的窦性瘘。所不同的是骶骨前瘘的瘘口常在尾骨尖两侧，多为两个，左右对称，距尾骨尖距离相等，三点几乎在同一直线上，两外口相通并汇合成一主管的窦性瘘。而骶前窦道是单一外口的窦性瘘，深达骶骨前凹，可达10～15cm，瘘管与直肠平行，外口与肛管间无硬变组织。
8.会阴尿道瘘 本病瘘口在会阴部尿道三角内，多在正中线上，是尿道与皮肤相通后形成的瘘管，因排尿时有尿液流出，很似中医所说的“海底瘘”。这种瘘管内径可很细小，排尿时不一定有尿液流出，或有时流出很少，一般不被患者重视。手术前如不做认真检查，本病很难与肛管前位表浅性肛瘘相鉴别，直至手术时才被发现。这种瘘多有会阴部外伤史（如胯骑伤、创伤）或尿道狭窄扩张史，而与直肠、肛管无关。因此，肛管、直肠内无内口可言，因瘘管不侵犯坐骨直肠窝，所以坐骨直肠窝内无组织变性。本病治疗宜行尿道修补术。
9.尖锐湿疣性肛瘘 尖锐湿疣中医称为“千日疮”“枯筋箭”，是人类乳头状瘤病毒通过皮肤黏膜——性交型感染的Ⅲ级性病。近20年来发病率以近10倍的速度增长。统计资料表明，本病的发病率在性病中仅次于淋病占第二位，发生在肛门的占15%左右。
本病初发时缺乏自觉症状，开始为微红、淡红、黯红的大小不等的乳头状损害，渐渐转为污灰发亮、湿润圆形的丘疹，进而增生融合成质地柔软，易糜烂，形如菜花，常伴有继发感染的肿块。有的发展成巨大肿瘤状，形似癌肿，又称巨大尖锐湿疣。可侵犯肛管、直肠下部、直肠后间隙、肛提肌、阴道或膀胱。巨大尖锐湿疣与肛管、直肠相通可形成继发性肛瘘。对这种瘘的诊断，关键在于对尖锐湿疣的诊断：①梅毒血清反应阴性；②醋酸白试验阳性（即将5%的醋酸涂于疣的表面，3min后表面就变成白色）；③碘黄试验阳性（将鲁格碘溶液涂于疣的表面，3min后疣表面变黄）。
因尖锐湿疣性肛瘘是由病毒感染所致，易于传染，所以治疗时绝不能与一般肛瘘等同，否则易造成医源性传染。除对患者在严密隔离、消毒条件下进行局部治疗外，还应进行全身性治疗，如注射干扰素、聚肌胞、10%次水杨酸铋油剂或板蓝根注射液等。
10.直肠阴道瘘 分先天性与获得性两种。先天性直肠阴道瘘是在胚胎发育过程中直肠与阴道间隔残留的不正常通道，即直肠经瘘管与阴道相连通。瘘管位置可高可低，低者瘘口可在舟状窝，高者瘘口可在阴道后穹隆，如瘘口较大或稀便时，大便可经瘘管进入阴道内。后天获得者多与外伤及治疗有关，如直肠前壁肿物进行电灼、激光切除、痔核注射等，均可能造成直肠前壁穿孔，引起直肠阴道瘘发生。本病不论先天性还是获得性，治疗时都不得与一般肛瘘等同处理。
11.臀及肛周放线菌感染 这种感染是衣氏放线菌或牛型放线菌引起的慢性肉芽肿性疾病。放线菌侵入组织后形成类上皮细胞的肉芽肿，然后逐渐形成坏死、溃疡和多发性不易愈合的脓性窦道或瘘管。其特征为脓液中可见到硫磺颗粒并有硫磺气味。病变区损害大，坚硬，进展缓慢，病程长。治疗宜广泛彻底切除病灶及大剂量长时间应用青霉素。如无法切除病灶，应将病变区充分切开引流。
12.骨盆骨髓炎和盆腔化脓性疾病 这类病变常有盆腔化脓或骨盆外伤史。由于重力及直肠周围间隙的存在，脓肿多在肛门周围形成瘘管或窦道，这类管腔的外口，酷似肛瘘、肛门直肠瘘的外口。但这类病变与肛管、直肠无关，所以肛管直肠内找不到内口。治疗以清除盆腔感染灶和治疗骨盆骨髓炎为根本。