二、中医外治法
肛瘘外治法是与内治法相对而言。如上所述，内治法是通过内服药物使结者散之、坚者消之；托毒外出、促脓速溃；清其邪毒、扶其正气等方法使湿热之毒尽去，以达治愈之效。而外治法主要是通过手术的方法除其病源，清祛脓腐，以达腐去生新的根治目的。
中医在治疗肛瘘方面积累了丰富经验，但随着医疗技术的进步，医疗器械的发展，像“草探一孔”之类的方法现已不再应用。此外，随着西医学的传入及中西医医疗技术的结合，在肛瘘治疗方面目前已很难分清哪些是传统的中医内容，哪些是西医学的具体体现，两者已出现中西医结合、融汇贯通的新学科，所以在这部分的叙述中不另做中医、西医手术方法的区分。
1.切开法 本法古有记述，早在《五十二病方》中就有“杀狗，取其脬，以穿龠，入直中，炊之引出，徐以刀，去其巢”的记载，就是指切开手术治疗法。文中说，杀狗后将其膀胱套在竹管上，插入直肠内吹胀，徐徐向肛外牵引，将直肠下端患处引出肛外，然后用刀细心割除。这种方法虽已少用，但原理沿用至今。在良好的显露条件下进行手术治疗，用拉钩牵开肛门以利显露患处行“炊之引出”之效。
手术方法：体位用侧卧位或截石位。根据不同病情对患者采用蛛网膜下腔阻滞麻醉、骶麻或局麻。消毒、铺巾。一手拇、食、中三指持球头探针自外口探入，沿瘘管方向缓缓前进，此时动作宜轻柔，不可施以暴力，以防形成假道。当探入一定深度后，另一手食指进入肛管，在两手的协调配合下引导探针继续向前，至内口探出，并沿探针切开。在用探针探入的过程中，如瘘管弯曲度太大，探入困难，另一手食指在肛内又未能触及可疑内口时，切不可暴力将探针探出，以免造成人工内口，此时宜用色素法显示瘘管。如肛内所置纱布有染色，应在色素的指示下沿着染色瘘管予以切开，直至内口。如肛内所置纱布无着色，也不能武断地否认内口存在，这时应考虑到如下因素：①瘘管弯曲度太大；②内有粘连，瘘管不通畅；③肉芽组织阻塞；④管道内粪石存在。遇到这种情况，应先切开着色部分瘘管，显露术野后再继续寻找。一般情况下，都能顺利地找到内口。瘘管全部切开后，应从内口处开始向直肠近侧剪开1cm，并分别结扎两侧的黏膜、搔刮切开的瘘管及剪开黏膜之下层。这样做有两个目的：①肛腺导管在小儿时期多局限于黏膜下层，随着年龄的增长至成人时肛腺导管穿入内括约肌，甚至达肛门内括约肌与联合纵肌交界处。从肛腺导管走向看，一般走向齿状线的外下方，与齿状线呈垂直状态排列者占65%，不与齿状线垂直排列者占35%，其中走向齿状线下方者占68%，在齿状线上方者占28%，跨骑齿状线者占68%。从肛腺导管与齿状线的关系来看，因内口大部分在齿状线水平、瘘管在内口的外下方，手术切开瘘管时已将齿状线水平、齿状线外下方的肛腺导管破坏，再向内口上方将黏膜剪开1cm并予以结扎，搔刮黏膜下层，这就清除了向齿状线上方穿行的肛腺导管。在肛瘘治疗中，能否彻底清除感染化脓的肛腺及导管，对杜绝肛瘘术后复发有着极其重要的作用。②肛瘘术后出血是应引起重视的另一问题。一般情况下，往往需注意创面出血。内口部位的出血，因出血后返流入直肠，所以不到一定程度时难以发现。在切开、搔刮后对内口予以结扎，对防止术后内口部位出血有十分可靠的效果。
切开疗法治疗肛瘘，所用器械在很大程度上决定了手术的成功与否。切开瘘管后创面的整齐度，切口与括约肌角度是否垂直，决定了疗程长短及术后肛门是否畸形。芮恒祥教授在长期临床治疗中体会到手术器械的重要性，遵照“工欲善其事，必先利其器”的古训，在师传肛瘘刀的基础上成功研制探针与刀相结合的新型器械，通过了著名专家委员会鉴定，被命名为“芮氏肛瘘刀”与“芮氏肛瘘挂线刀”，并获国家发明专利。
用“芮氏肛瘘刀”切开治疗肛瘘操作方法：一手拇、食、中三指持刀身（探针与刀的结合部），将刀头部（探针部分）自外口探入瘘管，轻轻向前探进，至一定深度时另一手食指进入肛内引导刀头部探入，直至顺利自内口探出并引出肛外。双手配合将刀锋与括约肌调整成垂直角度，此时一手拇、食、中三指持刀头部向内上牵引，另一手拇、食、中三指持刀身部位向内上推动，瘘管即被准确无误、整齐地切开。同前法处理内口，因切缘整齐，损伤少，疗程可明显缩短。此法具有手术快捷、痛苦小、组织损伤少、无肛门畸形后遗症发生等优点。
2.药物脱管法 这一方法是中医传统的治疗肛瘘的方法。如前所述，中医所说的肛瘘并非专指肛瘘而言。早在宋代的《济生方》中就有如下记载：“瘘，嵇云，澄江治一妇人漏疮，……漏疮当探其深浅，……嵇以榆树枝，刮去皮，取线以绵裹其尖，以线牢系之，小榆枝探疮中之穴，……用追毒丹三粒纳于疮中，三日即溃，……生肌散愈。”这一药物治疗瘘的方法实为可贵。在漏孔中用药后三日溃，生肌散愈则是药物脱管法的记载。
在《太平圣惠方》中记有将砒粉溶于黄蜡中再搓成药条，纳入瘘疮窍孔中用以腐蚀脱管的方法。在《外科大成》中记载更为详细，“凡插药丁退管，不可顶底，如孔深一寸，插药七八分为度，早晚插药两次，至三四日孔大，如数插之，至七日后，患处四边裂开大缝，即搽玉红膏，再七日自落，落后仍搽玉红膏，看四边内外无黑腐时换生肌散，脓少时换珍珠散收口，不可贴药膏，恐其呼脓，收口必缓”。另一种脱管法是把药粉均匀地散在桑棉纸上，卷成药捻插入瘘管。为防止瘘管较深致分泌物浸透药捻，使之变软无法插入，可在药捻中卷入猪鬃二三根使药捻富有弹性，以便插入。当插药蚀去恶肉之时，再用生肌散收口。这是非常绝妙、有效的治疗方法。
“三品一条枪”在中医外科中有着独特的地位，在治疗肛瘘方面显示出很好的治疗效果。《外科大成》记载说：“三品一条枪，治十八种痔瘘，凡用药线插入瘘孔内早晚二次。初时每日插药三条，四日后每日插药五六条，上至七八日药为满足，……方住插药，……换搽凤雏膏或玉红膏俱可生肌收敛。……共至十四日前后其疔核，瘰疬，痔瘘诸管自然落下。……虚者兼服健脾之剂药。”
目前在一些地区仍在使用药物脱管疗法治疗肛瘘，说明其虽不是出神入化，但也有较好的疗效，否则绝不会历数百年流传至今。用现代观点分析药物脱管法，也应选择一定适应证。学者认为，这一疗法对“非瘘管性脓肿”“皮源菌性脓肿”所形成的瘘管或其他类型的外盲瘘有一定疗效。1968～1972年间，学者曾用药捻治疗瘘管并取得一定疗效，可能即在此之列。
3.器械脱管法 统计资料表明，在临床上直型或较直型的肛瘘占很大比例。根据这一发现，芮恒祥教授自1962年开始研究用器械脱管法治疗肛瘘。1980年他设计的第四代“可变向瘘管脱离器”正式面世并推向临床。这种器械可改变脱管的方向，空载转速分别为500转/min、1000转/min、1500转/min、2000转/min，推进速度为0.06mm/r，最大脱管长度为120mm，可逆转退出。
脱管操作方法：用探针自外口探入，从内口探出后进入侧穿肛门镜，将外口处的探针伸入可变向瘘管脱离器，启动开关即可将瘘管以30～120mm/min的速度脱出，并在侧穿肛门镜下直接观察到对内口的脱离情况。瘘管脱离完毕后，逆向反转退出可变向瘘管脱离器，用含有止血药物及抗生素的无菌药液反复冲洗脱管后的创面。在肛门镜下，自内口向上剪开黏膜1.0cm，向下剪开0.5cm，用组织钳提起边缘并向两侧搔刮，止血后冲洗创面，用细肠线间断缝合肌层，再间断缝合黏膜层，勿留死腔。肛内置一条长约10cm包绕凡士林纱布的乳胶管，以使其对脱瘘后的创孔形成一定压力，从而起到压迫止血、促进粘连愈合、引流肛内、降低直肠内压迫的作用。
用可变向瘘管脱离器治疗肛瘘，不用切断肛门括约肌，故无肛门失禁之忧。不切开肛管，不破坏肛管周围健康组织，不会造成肛门畸形，并有愈合快、出血少、痛苦小的优点，这是用切开法治疗肛瘘所不能相比的。
1961年Parks通过对肛瘘组织活检的方法发现90%肛瘘是由肛腺感染所致，因此提出了以彻底清除感染的肛窦、肛腺和肛腺导管为重点，不切断肛门括约肌为特点的肛瘘挖除术。用可变向瘘管脱离器脱离瘘管法治疗肛瘘和瘘管挖除术，其优点都在于不切断肛门括约肌，无肛门失禁的后遗症发生。可以说有异曲同工之效。
4.挂线法 用挂线法治疗肛瘘，是中医治疗肛瘘的一大创举。其影响深远，波及古今内外，很多古籍中均有记载，《外科百效全书》：“凡遇穿肠漏用好细丝线入煅蛇含石醋内煮过，从夏秋月内收取蜘蛛网过网丝一根，共合丝线穿入漏孔内。穿法先将野灯心草破开些，穿入透出即将药线入于野灯心破开处透出。如无野灯心草，将嫩布线两措系银丝上穿入，却将长环入粪门接出，去银丝却将丝线入一根于布线内，抽过丝线再次丝线头入第二根布线内抽过丝线来，却不是来去两转，收紧结一蕊，待明日解开蕊又收紧些仍缚一蕊，莫令宽，日日如此，线落后以生肌合口。”
《外科大成》瘘管挂线法：“凡用挂线，孔多者只治一孔，隔几日再治一孔，如线落口开者敷生肌散。”
《外科图说》：“若夫挂线之法，有一二者蛛线为之一者用药水煎线为之，可系则系，可穿则穿，穿过徐徐收紧，亦能去痔去管并除瘤赘者也。”
在中医古籍中不但有挂线方法的记载，还有挂线的具体操作方法：但择近肛者，以马连草探之，若一孔通肠者，先将银条曲转探入谷道，出草钩头，将线六七寸，一头挽成活套扣，以不挽线头，系草上，引过大肠，解线头穿活扣内，出寸长，系三钱五分重之铅锤，悬空坠之，坐卧方便，使不粘衣，可取速效。每日早将线洗净，约日长出五分，仍要收上，止留一寸线。穿七日线下三寸之余僻处补完，源头既塞，未穿漏孔，及三痛脓水再无，鹅管化尽，俱先平复。疮近肛，十日半月，线过肛门即下。疮隔远者，二十日后即落。若分七及落线后，旁疮有未干，此原肠澼非止一口，仍要再穿。若穿不动者，以纸拈沽代针散顶至痛，即曲折处三二次，通即穿线。其线落下，再用生肌散。银条曲“双折，约三寸余，形如长又字形，马连草即北方铁刷帚也。”
《医门补要》痔瘘挂线法：“用细铜针穿药线，右手持针插入漏管内，左手执粗骨（要圆秃头镌深长糟一条，以便引针）插入肛门内，钩出针头与药线，打一抽箍结逐渐抽紧，加钮扣系药线稍坠之，七日管割开，掺生肌药，一月收口。如虚人不可挂线，易成痨不治。”
中医不仅有挂线疗法、操作方法的记载，而且还有病案记录。在《古今医统》中记有：“予患此疾一十七年，遍览群书，悉遵古法，法疗无功，几种砒毒，寝食忧惧。后遇江右李春山，只用芜根煮线，挂破大肠，七十余日，方获全功。病间熟思，天启斯理，后用治数人，不拘数疮，上用草探一孔，引线系肠外，坠铅锤悬，取速效。药线日下，肠肌随长，僻处既补，水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消。七日间肤全如旧。譬筑堤决防，水既归漕，众水俱涸，有何汜滥。线落日期，在疮远近，或旬日半月，不出二旬。线既过肛，如锤脱落，以药生肌。百治百中。”
现代治疗肛瘘的挂线法与历史上的挂线法已发生了很大差别，已革去了用细榆枝、马连草探孔的方法，也不再用药煮丝线，而改用了柔质银探针和具有强大收缩力的橡胶线。在理论上认识到挂线法为慢性切开肛门括约肌，并造成肛门括约肌与周围组织产生粘连，因此不造成括约肌断端明显回缩，伤口愈合后不造成肛门失禁。如用切开法切断肛门括约肌，括约肌在与周围组织无明显粘连的情况下会导致断端明显回缩，在肛管周围形成部分括约肌裸区，引起肛门失禁。
5.切开挂线法 本疗法是在中医传统挂线法治疗肛瘘的基础上，吸收西医学解剖知识发展起来的典型中西医结合治疗高位肛瘘的新方法。切开挂线法治疗肛瘘，顾名思义就是将一部分瘘管切开，另一部分瘘管予以挂线，使肛瘘治疗痛苦更小，疗效更佳。这就需要准确地选择适应证。
（1）适应证：凡主管穿越肛门外括约肌深层、耻骨直肠肌或肛管直肠环的高位肛瘘，穿越肛提肌的骨盆直肠窝瘘、高位马蹄形瘘及高位直肠后间隙瘘均适于切开挂线治疗法。
（2）切开、挂线部位：本疗法适用于一部分瘘管切开，一部分瘘管挂线，在操作中首先要分清哪一部分需切开、哪一部分需要挂线。从原则上讲，凡瘘的低位部分都可以切开，也就是说肛门外括约肌皮下层和浅层之下的瘘管都可以切开；凡穿越外括约肌深层、耻骨直肠肌、肛管直肠环者都应挂线。但是，高位肛瘘病程已久，瘘管周围肌肉组织粘连明显者可在一处切开。有的学者断言，只要耻骨直肠肌保持完好，可以完全切断全部肛门内、外括约肌而能维持肛门的正常功能。但近年来临床发现，部分耻骨直肠肌切除术后也能维持正常的肛门功能，因此，要根据具体情况决定切开与挂线的括约肌层次，以保持肛门良好的功能。
（3）术前检查与准备：因这类肛瘘部位深，对局部破坏严重，因此要进行全身及局部检查。尤其是要详细了解瘘管的确切位置、分布、走向、外口距肛缘的远近及瘘管与肛门外括约肌深层、耻骨直肠肌、直肠环的位置关系。可进行造影、B超检查；拍摄骶尾部X线片或骨盆片，明确有无骨结核、骨髓炎等骨性病变；拍摄胸部X线片注意肺野有无结核灶；查尿糖、血糖以了解患者是否为糖尿病患者。总之，对患者病情要做到心中有数。手术前一天要进行皮肤准备及肠道准备。
（4）麻醉：一般采用骶麻或蛛网膜下隙阻滞麻醉。(https://www.daowen.com)
（5）手术方法：取适当体位，局部常规消毒（术区可用0.5%碘伏、1‰洗必泰、2%汞溴红）。肛管、直肠下段可用1‰洗必泰、1‰新洁尔灭，直肠内脓性物多时也可采用0.5%碘伏消毒、铺巾。①用直肠指诊、探针检查再次确定瘘管的走向，瘘管穿越肛门外括约肌、肛管直肠环的位置及与周围器官的关系。②用亚甲蓝灌注瘘管，以对管腔着色并显示内口的准确位置。③将高位瘘管在肛门外括约肌皮下层、浅层和穿越肛门内括约肌的管道、支管和空腔一并切开。④搔刮、清除切开部分管腔内的坏死组织。⑤处理内口，自内口向上剪开黏膜1cm，搔刮、清除感染的肛窦、肛腺和肛腺导管，并将两侧黏膜结扎。这样就清除了原发感染病灶，杜绝了肛瘘复发的根源，另外，也扩大了内口处的引流，以便顺利愈合。⑥内口处理后开始挂线，将探针从肛瘘高位的末端（切开部分的上端）探入，自内口探出。⑦在内口探出的探针头部或尾部针孔内扎一条7号线，并在该线的适当部位连一橡胶线，将探针退出，将橡胶线置留在管腔内。⑧自下方拉紧橡胶线，根据需挂线部分组织的厚薄、多少决定收紧橡胶线的程度，一般使之延长1/3～1/2即可。⑨瘘管的高位部分挂线后，由于橡胶线的向心收缩力使瘘管的管腔扩大，此时宜用刮匙刮除管壁内的坏死组织。因瘘管的内壁已被亚甲蓝着色，刮出物多为蓝色坏死物及肉芽组织。
用切开挂线法治疗肛瘘，切开部分创面可能较大。可采用部分缝合法缩小创面，仅保留与挂线部分相适应的肛缘近侧创面，使之呈开放状。这样不仅可以缩短疗程，减轻患者换药的痛苦，更可减少自然愈合时形成的较大瘢痕区，以避免肛门畸形的发生。这对肛门的良好闭合、防止或减少肠黏液外溢有很好的效果。
用切开挂线法治疗高位肛瘘是成功的手术治疗经验，但这种方法需分切开与挂线两步完成，较为繁琐，芮恒祥教授用获国家专利的“芮氏肛瘘挂线刀”治疗高位肛瘘则更为简便、快捷。
（6）术后处理：在术中经过搔刮的瘘管一般仍会残留部分坏死组织及纤维化管壁，根据不同情况，应用中医“祛腐生肌”的理论进行换药，可用红粉纱条、红升丹等祛腐类药物。待创面新鲜后，再改用生肌散、玉红膏或凡士林纱条换药。如出现肉芽组织生长不良、水肿，可用乌梅散、高渗盐水换药，以使水肿消失，促进伤口愈合。如在换药过程中发现伤口愈合缓慢，有炎性渗出物或创面有黑腐点时，应仔细检查有无残留支管及其他异常情况发生。
6.瘘管切除（剥除）术 本疗法适用于在肛门外括约肌皮下层及浅层以下的瘘管，手术方法、瘘管切开与内口处理与切开法无异，不同之处在于切开瘘管之后须用组织剪仔细剥离纤维化索条状硬性瘘管管壁。剥离要彻底、干净，切除感染的原发病灶，如有死腔，应彻底刮除腔壁，修整内缘，使之呈“V”字形。术后用生肌散或玉红膏纱条换药至伤口愈合。
这一方法治疗肛瘘，是在切开法治疗肛瘘的基础上发展起来的一种术式，临床上使用广泛，而且也是其他肛瘘手术的基础。
7.瘘管切除植皮术 这是一种在瘘管切除术后进行创面植皮以消灭创面的手术方式。根据植皮时间可分为即时植皮和延时植皮两种。即时植皮用于创面较大又较表浅，经切除瘘管、搔刮清除坏死组织后创面干净，组织较为健康，创面较为平坦的病例。延时植皮则相反，用于创面深而不平，虽经瘘管切除、搔刮，但坏死组织清除仍不理想，需经创面培养后，组织较健康，创面较平坦，再择时行手术植皮的病例。
在植皮方法上有以下三种：①游离中厚皮片植皮法，供皮区一般选在股内侧上中1/3或下腹腹壁。此供皮区平坦易取，位置隐蔽，活动度小，不受体位的影响与挤压，因此对患者影响较小。取皮可选用滚轴式或鼓式取皮机。学者习惯选用滚轴式取皮机，这种取皮机不需特殊辅助物，取皮面积可随需要而信手取裁。用中厚皮片植皮，皮肤必须与皮缘缝合，一般采用“0”号黑丝线缝合，针距0.5cm左右，且每隔一针保留一条适当长度丝线以供加压包扎、固定加压材料之用。为防止皮片滑动，可做适当密度的皮片与创面组织缝合固定。为方便创面引流，防止皮片浮起，减少皮片张力，节省皮片面积，可在所取皮片上开窗以解决上述问题。②转移皮瓣植皮法，带蒂的全层皮肤及皮下组织移植称为皮瓣转移。在皮瓣转移的过程中，需有皮蒂相连，借助蒂部为皮瓣提供必须的血液循环。皮瓣的长度∶宽度以2∶1为宜，而且皮瓣的游离角不应＜90°，否则会因血液循环障碍发生局部坏死、感染，影响移植成功率。皮瓣移植3周后如不发生坏死、感染，说明移植区已建立了新的血液循环，此时可将蒂部切断以完成植皮的全过程。但在肛门部的皮瓣移植一般距离较近，只在皮肤缺损区邻近部位设计局部旋转皮瓣或滑行移动皮瓣即可。其方法是在皮肤缺损邻近部位设计与皮肤缺损区面积、形状大致相当的皮瓣区，切开皮肤，连同部分皮下脂肪层向皮肤缺损区扭转移动，位置适当后行皮瓣边缘与皮损区皮缘间断缝合固定，并将供皮区皮肤缺损处缝合以闭合裸露的创面。③邮票植皮法，一般采用刃厚皮片或薄型中厚皮片，这种植皮法应用范围广，皮片成活率高，但因不能缝合固定在植皮区而缺乏良好的固定措施，易于滑动，如在肛周应用此法植皮需严格控制排便。
皮肤移植注意事项：粪便中含菌量极高，每克粪便中多达1×1012～1×1013个细菌。加之肛门周围潮湿，细菌易于生长，因此肛周皮肤很难保持无菌，而且肛门手术后直肠内分泌物外溢，更加重了肛周皮肤的污染，所以直接影响所植皮瓣（片）的存活率。为提高植皮的成活率，保证手术成功，必须注意如下几点：①患者较好的身体状况与良好的局部创面是提高植皮存活率的首要条件。如患者一般情况欠佳，例如有低蛋白血症、糖尿病未能控制等，植皮成活率则很低；如局部创面水肿、炎性分泌物较多或创面已老化，植皮效果也不理想。因此，植皮手术前除应积极准备创面外还要进行全身准备。局部植皮的条件为：彻底切开瘘管使之引流通畅，局部不能有炎性分泌物及脓苔；创面新鲜无肉芽水肿；直肠内无分泌物外溢，肛瘘的内口确已处理，无支管存在。②植皮术后患者要控制进食5～7d，因排便不仅会严重污染创面，而且还会使皮片滑动、移位，从而影响皮片的成活。患者开始排便时以成形软便为宜。便秘会撕裂伤口，稀便会造成未愈合处创面的污染。③不同的植皮方式，术后对创面的管理也有不同，如大片中厚皮片植皮，术前创面良好，缝合的皮缘无炎性分泌物，可在相对无菌条件下加压包扎4～5d，之后打开加压包扎，去除加压物。如为游离邮票植皮，换药时勿将皮片撕脱，可用远红外线照射植皮区及周围皮肤。红外线照射除能改善局部血液循环外，还可抑制照射区细菌群落，减少污染机会。④植皮术后，除对局部进行处理外，全身治疗也不可忽视，应根据不同情况进行及时、有效的处理。
8.瘘管剥除缝合术 本疗法适用于外括约肌深层以下的低位肛瘘或仅有一条主管跨越直肠环，但病程较久，外括约肌深层、耻骨直肠肌与周围组织已产生明显粘连的高位肛瘘。肛瘘剥除缝合术的技术要点为：①一次切开瘘管，彻底清除坏死组织；②严格处理内口并严密缝合，缝合过程中不得留有死腔；③术后控制排便5～7d。根据不同情况也可以二期缝合或半开放式缝合创面。这种手术方法优点在于缩短了疗程，能有效地防止肛门变形。但是如内口处理不妥，遗漏了支管、缝合时形成了死腔、无菌操作不严等均会造成感染，导致手术的失败或复发。有研究者认为，采用这一手术方法如引起失败与复发，反使疗程延长，病情趋于复杂，因而持否定态度。但学者认为，成败的关键在于严格处理内口、缝合不留死腔、严格无菌操作、不遗留支管。只要如是操作，绝大部分患者能痊愈，即使有少数失败也不能因噎废食。除此之外，术后严密注意伤口变化，如缝合后局部疼痛，红肿日渐加剧，说明缝合区有感染迹象，应及时拆除缝线，开放引流，以防感染加重。
“可变向瘘管脱离器”使这类肛瘘的治疗发生了变化，经260例临床观察，效果令人满意。因脱管不切开皮肤，不切断括约肌，所以损伤小，更不会造成肛门畸形。
9.瘘管剥除肌瓣填充术 本疗法切开瘘管，剥除瘘管的操作方法同瘘管切除（剥除）术。切除瘘管后经肛缘切口充分显露肛门外括约肌浅层，并应根据需填充部位的大小和深浅游离部分被显露的外括约肌并使之成为肌瓣，将肌瓣向近侧翻转，并将其填入已经切开、搔刮、止血、冲洗处理过的内口缺损部位。把直肠黏膜拉下与向上翻转的肌瓣根部用细肠线缝合固定，使缺损部位得以填充。部分缝合伤口，使创面呈半开放状态。术后用玉红膏或凡士林纱条换药，直至伤口愈合。
10.肛瘘部分剥除二期切开术 本疗法用于高位肛瘘的治疗，操作时首先应切开肛管直肠环以下浅部瘘管，剥除切开部分的瘘管管壁，直肠环以上的高位瘘管不予切开，只松松地挂一条黑色10号线或橡胶线做标志。此线除做标志外，还可刺激肛管直肠环周围组织相互粘连，待2～4周切开后外括约肌深部分断端不至明显回缩，这样可以有效防止肛门失禁。这种方法和挂线法相似，二者不同之处在于此法挂而不紧，2～4周后仍需手术切开。但学者采用分期紧线的方法使所挂之线在4周内脱落。这样，可以一次手术完成切开与挂线，使患者避免了再次刀切之苦，并达到同样治疗效果。
11.瘘管挖除术 瘘管挖除术式是以Parks肛腺感染学说为基础的术式。自Parks用此术治疗肛瘘以来，此术式被广泛接受并成为现代括约肌保存术式的基础。其操作要点为：①以肛瘘内口为中心将肛门内括约肌连同内口一并切开，切口方向直达肛缘；②切除内口周围部分内括约肌并彻底清除内括约肌与外括约肌之间的肌间脓肿，创面不予缝合；③自外口向内挖除瘘管与肛内创面会师，并使挖除瘘管的创孔呈底小口大的杯状；④保存肛门外括约肌不予切断，开放创面，换药，以肉芽组织填充挖除肛瘘瘘管所形成的隧道后愈合。
12.内口切除缝合、外口开放法 对肛瘘的内口彻底清除，自内口向上切开1.0cm，向下切开0.5cm。将黏膜向两侧分开，切除部分肛门内括约肌，并用刮匙搔刮内外括约肌肌间组织，以清除肌间感染灶，将残留的肛门内括约肌及黏膜下层用细肠线缝合，冲洗伤口后再将黏膜间断缝合，以防止肠腔内分泌物流入瘘管，清除内口即等于清除了感染源。瘘管处理：根据不同情况对瘘管挖除或彻底搔刮，使底小口大，并将外口皮肤做适当切除，以保持引流通畅，可在切除瘘管后的创腔内放置引流管，定时冲洗3～5d。如瘘管无分泌物，可用凡士林纱条引流。
13.高位黏膜下瘘治疗术 根据隅越幸男分类法，高位黏膜下瘘分为单纯型和复杂型两类。单纯型仅在肛提肌上方直肠黏膜下层，复杂型可在黏膜下层弯曲或呈环状。治疗上可采用挂线和切开两种方法：①挂线法：用软质球头探针自原发感染灶探入，自上方黏膜下瘘口探出，如为盲端需做人工口探出；在探针一端连接橡皮线，退出探针将橡皮线留在瘘管内，根据瘘的长度决定紧线的程度，如为较长的瘘管可采用分期紧线法，以不撕裂黏膜，不引起出血为度；②切开法：黏膜下瘘也可采用切开法治疗，学者曾用高频电刀切开法治疗黏膜下瘘，效果良好，尤其对高位黏膜下瘘不易挂线者此法更为适用。
14.肛瘘断径术 高位复杂性肛瘘治疗困难，是肛肠科的一大难题，芮恒祥教授集50余年治疗高位复杂性肛瘘的经验，总结出肛瘘断径术这一有效的治疗方法，操作要点如下：①探明主管后应在适当部位（瘘管弯度较大处，多个外口与主管汇集处）切开，在此部位将支管尽量切开，使之贯通，并做修剪，使其与主管连接，皮肤侧扩大开放，以便引流；②近侧高位瘘管用“可变向瘘管脱离器”，尽量将管壁脱净；③内口黏膜切开并向两侧游离，切除部分肛门内括约肌，搔刮肛门内外括约肌肌间组织，以便最大限度地清除感染灶；间断缝合肠壁肌层；修整黏膜，剪除内口部位黏膜，冲洗后间断缝合，使两层缝合不在一条线上（使正常黏膜掩盖肌层缝合处）；④在脱管后的创孔内放置引流管以备冲洗；⑤切开瘘管部位用凡士林纱条填塞。术后用含抗生素的生理盐水冲洗创孔，2次/d，3～5d后拔除引流管，然后改用凡士林纱条或玉红膏纱条引流。
15.肛瘘截径术 肛瘘截径术适用于前、后蹄铁形，半蹄铁形肛瘘及较长的瘘管。现以后蹄铁形肛瘘为例阐述操作要点：①自后侧外口切开并与内口相贯通；②常规处理内口并修整已切开之外口呈一棱形；③用可变向瘘管脱离器向左右两侧脱离瘘管，直达顶端；④于左右两侧各开约2.5cm×1.5cm侧窗与瘘管相连通，并借此侧窗截断瘘管的行径；但需注意此侧窗应开在距瘘管盲端约1/3，距后侧外口约2/3处；⑤瘘管盲端侧用玉红膏或凡士林纱条换药，侧窗与后正中创面间瘘管做对口引流，创面用凡士林或玉红膏纱布敷盖。
16.蹄铁形肛瘘根治术 蹄铁形肛瘘因瘘管围绕肛管和直肠下部，从一侧通到另一侧，形成半环形如马蹄铁形而得名。此类肛瘘通常情况下只有齿状线后正中一个内口，但外口可以有多个。因这类瘘管穿过肛门括约肌平面的高低不同，可分为坐骨直肠窝平面，内外括约肌相连接处平面，肛提肌之上平面三种深度。蹄铁形肛瘘在临床上虽仅占15%左右，但被认为是一种复杂的特殊类型的肛瘘。
蹄铁形肛瘘的手术治疗方法很多，术式多达数种，都有一定疗效。手术时应先寻找内口，再从外口用探针探入，自内口探出并切开，再用探针向左右两侧瘘管探入，将两侧瘘管和所有支管全部切开。如瘘管侵至黏膜之下，也要同时切开或挂线。手术中如需切断肛门括约肌时，应根据不同情况处理，粘连明显，切断肛门括约肌后不会造成断端回缩者可一次切开，否则需分期手术，以免造成肛门失禁。如病程较短，肛门括约肌与周围组织无明显粘连，肛瘘又通过肛管直肠环上方者可用挂线法治疗。手术后应使创面开放，如用肛瘘截径术则应做对口引流。换药用凡士林纱条或玉红膏纱条至创面愈合。
17.结核性肛瘘的治疗 结核性肛瘘在发达地区并不多见，在农村约占10%左右，但近年来发病率有上升趋势。临床上原发结核性肛瘘少见，多发于肺结核患者，多因吞咽含有大量结核菌的痰液引起感染而发病，也是一种特殊类型的肛瘘。治疗时，一般首先采用非手术疗法，经系统抗结核治疗，患者原发结核病得以控制，病情好转后再行手术治疗。手术方法同一般肛瘘手术，术后仍用抗结核疗法。术后用紫外线照射创面，有利于伤口愈合。
18.小儿肛瘘治疗 婴幼儿患肛瘘临床上并不少见，在我国，约占小儿外科发病率的1.5%～1.7%，是人类患肛瘘的第一个高峰期。患儿多为男性，占95%左右，发生在肛门左右两侧单纯型者多见。在这一时期除患儿自身雄性激素分泌旺盛外，也可获得于母体。激素刺激皮下腺发达，感染后可形成肛瘘。另外免疫功能不全、粪便压迫与腹泻等都可诱发婴幼儿患肛瘘。在治疗方面，随着小儿生长发育，雄性激素代谢趋于下降，免疫功能日渐完善，肛管直肠的解剖逐渐正常，所以婴幼儿肛瘘有自愈倾向。因此治疗有两种意见：一种意见为，应用非手术疗法，通过坐浴、中药外敷等方法治疗后，部分患儿可痊愈，学龄期仍不愈者可再行手术治疗；另一种意见为，一旦脓肿形成即行手术治疗，一般宜切开排脓，瘘管形成后再挂线或切开。学者认为，婴幼儿肛瘘手术应小心为宜，因小儿肛门肌肉发育不全，此时手术对患儿肛门功能影响较大，所以手术宜小，宜简单。如确已形成肛瘘最好等患儿处于学龄期再手术治疗。
19.直肠阴道瘘治疗 直肠阴道瘘从发病机制而论分为先天性和后天性两类，在一般情况下先天性直肠阴道瘘不包括在肛瘘之列，这里不做详述。而后天性直肠阴道瘘多发生于生产、外伤与医疗事故，如直肠镜检查、痔注射疗法都可引起疾病的发生。直肠阴道瘘的治疗以修补为宜，手术要点如下：①常规冲洗阴道3d；②肠道准备；③在阴道后壁瘘孔左侧缘纵行切开并剥离阴道后壁黏膜，上下各至瘘孔1.5cm，左侧缘至瘘孔缘0.5～1.0cm，右侧缘至瘘孔缘约1.0cm，显露阴道后壁肌层；④于瘘孔右缘切开肌层，在直肠黏膜与阴道后壁肌壁间游离，使黏膜与肌层间各至瘘孔边缘约1.0cm；⑤修剪肌层瘘孔，切去瘘孔周围瘢痕组织，用无创性缝线间断缝合肌层（为加强阴道后壁，可做折叠缝合）；⑥剪去阴道黏膜瘘孔边缘，外翻间断缝合；⑦最后在直肠内间断外翻缝合直肠前壁黏膜。此时3层缝线分布在3条垂直线上，可有效地保证修补处愈合。
20.会阴瘘（前正中瘘、海底瘘）治疗 因瘘外口多在会阴穴附近，或在正中线两侧、尿道的下方故名。因此瘘与女性阴道、男性尿道关系密切，手术时有可能发生直肠阴道瘘或尿道瘘。因此手术时应注意：①男性患者术前应放置尿管以指示尿道与肛瘘的关系，可以有效防止尿道瘘发生；②女性患者手术时应用阴道、直肠双合诊以了解瘘管与阴道的关系，手术时自外口注入亚甲蓝，使瘘管着色，操作时宜在瘘管直肠侧进行，以免损伤阴道后壁。但也有的学者认为，切除原发病灶和外口，不切开瘘管，仅搔刮瘘管内壁的坏死物与肉芽组织，用红粉纱条换药3～5d后改用玉红膏纱条，直至瘘管闭合。
21.内盲瘘治疗 仅有内口，缺乏外口的肛瘘（不包括与膀胱、子宫、阴道、后尿道及外口暂时闭合者）称为内盲瘘。手术的关键在于正确找到内口和瘘道。找到内口后自内口注入色素，使瘘管着色后再用探针自内口探入，直达皮下后切开做人工外口，再自外口向内口切开。此时应注意切开处有无着色，如已着色则为窦道无误，如无着色则提示有可能为探针探出时误成假道，应细心寻找瘘管所在，彻底切开处理。
22.外盲瘘治疗 仅有外口，缺乏内口的肛瘘（不包括内口暂时封闭者）称外盲瘘。这种瘘在临床上较少见，多与外伤和肛门周围疖肿相关，所以处理原则与肛瘘不尽相同。如瘘管仅与直肠有一层黏膜之隔，可做人工内口，之后处理方法与完全型肛瘘相同。反之，如瘘管的盲端与直肠间有较厚的组织，患者又有外伤等病史，则不应做人工内口，应按肛瘘处理。搔刮或切开窦道，并注意窦道有无异物存在。也有的窦道与瘘管共用一个外口，那么盲端的窦道只是继发感染，破溃时并未形成新的外口，却开口于周围的外口，这种情况原则上不称为盲瘘，治疗时按肛瘘支管切开处理即可。