第六节 治疗
1.治疗痔的最新标准 根据中华医学会2002年9月的痔诊治暂行标准，将痔的治疗重新规约为：无症状的无须治疗。有症状痔的治疗的目的重在消除、减轻痔的主要症状，而非根治。解除痔的症状应视为治疗效果的标准。
（1）一般治疗：包括多饮水，多进食膳食纤维，保持大便通畅，防治便秘和腹泻，温热坐浴，保持会阴清洁等。
（2）非手术治疗：Ⅰ、Ⅱ度内痔以非手术治疗为主，包括局部用药，以改善局部血管丛静脉张力的口服用药，硬化剂注射治疗及各种物理疗法，如激光治疗、微波治疗、远红外线凝固疗法、铜离子电化学治疗、冷冻疗法、套扎疗法等。
（3）手术治疗：主要适用于Ⅲ、Ⅳ度内痔，混合痔及包括外痔血栓形成或血肿在内的非手术治疗无效者。
2.正确对待患痔时的做法
（1）明确痔的本质，不可“见痔就治”。另外应格外注意在治疗痔疮之前应首先排除其他危险的并发症如肛管直肠癌，以免漏诊或误诊。
（2）无症状的痔无须治疗。
3.孕妇痔发作的治疗措施 女性妊娠期痔疮发作原则上应尽量采用保守治疗。可以嘱咐病人增加膳食纤维饮食，多饮水，定时排便，保持局部卫生，可以采用温水坐浴的方法，并适当运用缓泻剂或直肠黏膜保护剂。如果保守治疗无效，可以考虑采用注射、套扎、冷冻等疗法。对急性重症痔疮，则可考虑手术治疗，但原则上手术也应选取在妊娠期20～30周，而且手术前必须取得病人、家属以及妇产科医师的同意，在严格的胎心监测下采用创伤小、痛苦少的手术方式以消除症状为主，术中、术后万一出现腹痛、阴道出血或子宫收缩加强的情况，应立即请妇产科医师会诊，及时处理。
4.保守治疗痔疮的方法 目前约有85%以上的痔疮病人可以通过非手术治疗达到治疗的目的，尤其是针对Ⅰ、Ⅱ度内痔疮人大多采用非手术治疗。具体的方法如下。
（1）局部用药：常用方法有中药熏洗坐浴、中药外敷、塞药、枯痔钉等。
（2）改善痔静脉血管张力的口服药物：如复方银杏叶萃取物胶囊（静可福）。
5.痔疮患者保守治疗适应证 并不是患痔疮一定要手术治疗。非手术治疗适应证：①Ⅰ、Ⅱ期内痔；②痔疮嵌顿伴有继发感染；③年老体弱不能承受手术者；④痔疮合并有其他严重慢性疾病，不宜手术者。
6.痔的熏洗疗法 熏洗法，是指将药物水煎或用开水浸泡后，趁热熏蒸，熏后用药液洗涤患部，依靠药力和热力的作用，直接或间接地接触肛肠病变部位，使该处腠理疏通，气血流畅，从而达到活血消肿、止痛止血、收敛止痒的作用。坐浴前应先排空大小便，将臀部暴露于药物蒸汽处熏蒸5～10min，等到药液的温度下降到40℃左右时，将臀部置于盆内泡洗10min，然后擦干。熏洗法一般无明显禁忌证，但对于内痔出血量较大或女性月经期则不宜采用。
7.中药坐浴治疗痔疮 一般而言，先将坐浴的药液倾倒在坐浴的盆里，然后按照相应的不同比例来用温水充分混合，进行操作。在此之前，先要把臀部和肛门部位清洗干净，然后进行坐浴，坐浴的时间一般在15～20min，不宜过长或过短。在坐浴结束后须将臀部和肛门部位再次清洗干净，然后烘干。若有条件的话，可以再用爽身粉外扑或做激光照射局部。
8.内痔的手术治疗方法 内痔的手术治疗方法包括注射疗法、枯痔钉疗法、结扎疗法、冷冻疗法、激光疗法、切除法等。除冷冻疗法仅适用于Ⅰ、Ⅱ期内痔外，其他各种治疗方法的适应证是Ⅱ、Ⅲ期内痔以及混合痔的内痔部分。注射疗法是目前临床使用较多的一种疗法，特别是消痔灵注射疗法。结扎疗法是中医传统治疗方法，结扎治疗阻断痔块的血液供给，造成痔组织缺血性坏死脱落，疗效可靠。
9.硬化剂注射疗法 硬化剂注射疗法是通过对痔核部位注射药物，以刺激产生一种局部无菌性炎症反应，导致纤维组织形成，一方面可以包绕或限制黏膜下静脉丛，使痔核逐渐萎缩消失，同时纤维组织的瘢痕挛缩又能使痔组织及其周围组织固定在黏膜下肌层，从而达到止血和防止痔核脱垂的目的。治疗时往往针对截石位3、7、11点母痔区进行注射，也可以针对单个发作的痔核进行注射。
10.硬化剂注射疗法治疗痔疮的注意事项
（1）肛门直肠要严格消毒，痔核注射前后直肠一定消毒。要用小针头。注射位置不宜过低，否则药液扩散至肛管皮下，术后病人肛缘水肿，疼痛剧烈。
（2）混合痔拟内痔注射治疗，需先行外痔切除术，然后在齿状线上0.5cm处行内痔注射。注射时不宜过深，以避免直肠壁肌层坏死，形成溃疡，继发出血。同时也不能太浅，以避免直肠黏膜糜烂，继发感染。注射时应先注射小的痔核，再注射大的痔核，以免小痔核被大痔核挤压掩盖，造成遗漏。
（3）注射治疗后病人当天必须卧位休息，不宜排便，术后病人每次大便后必须坐浴，如果痔脱出，在坐浴后一定要还纳回直肠。每日晚上或大便后直肠内放入痔疮栓。保持大便通畅，多饮水，多吃蔬菜、水果，必要时口服导泻剂。不吃刺激性食物，不饮酒。
11.内痔结扎疗法 结扎法是传统治痔的主要疗法。目前，临床上常用的痔结扎法主要有单纯结扎法和胶圈套扎法两种。其中单纯结扎法又可分为非贯穿结扎和贯穿结扎两种。前者是用血管钳钳夹痔核根部，将粗丝线系于钳下，在逐渐放松血管钳的同时慢慢勒紧丝线以结扎痔核；后者则是用缝针引线穿过痔核根部，再行结扎的方法。单纯结扎法主要适用于Ⅱ、Ⅲ期内痔或混合痔。
12.内痔结扎术后病人的注意事项
（1）术前要排空大便。如果大便，便后痔核脱出，应立即将痔核送回肛门内，以免发生水肿，疼痛。
（2）术后7～9d为痔核脱落期，应减少活动，以免出血。(https://www.daowen.com)
（3）术后要保持大便通畅，以排出软便为宜，多饮水，多吃水果，或口服麻仁丸。
（4）每次大便后直肠内放入氯己定痔疮栓。
13.内痔的胶圈套扎法 胶圈套扎的基本原理是通过器械将小型圈套器套入内痔的根部，再用具有弹性的胶圈对痔核根部进行持续渐进的紧缩绞勒，从而使内痔的血供阻断，造成痔核组织缺血、坏死、脱落，创面组织修复愈合，留下一个黏膜瘢痕。目前，常用的套扎器大体分为两种：牵拉套扎器和吸引套扎器。前者先用夹持钳将痔体拉入套扎器套管内，再把胶圈由套扎器推至痔核根部；后者则是用吸引装置将内痔吸入套扎器套管内，然后把胶圈由套扎器推至痔核根部。
14.内痔套扎法的优缺点 内痔套扎适用于各度内痔及混合痔的内痔部分，但以Ⅱ、Ⅲ度内痔最合适。它操作简单，病人痛苦少，疗效满意。缺点是偶有疼痛、水肿，复发率较手术切除高。
15.内痔的PPH手术 PPH是英文procedure for prolapse and hemorrhoids的缩写，直译是治疗脱垂和痔疮的方法，实质上应该称为“吻合器痔上黏膜环切钉合术”。PPH的原理是将直肠下端内痔以上的部分黏膜和黏膜下组织进行环行切除并钉合，以恢复直肠下端的正常解剖结构，可以对脱垂的痔核起到悬吊固定的作用。另外，因手术中切除了黏膜下组织并进行了吻合，这样可以阻断对痔区的血液供应，从而使痔核体萎缩。由于PPH手术只切除直肠下端黏膜和黏膜下组织，避免了在感觉敏感的肛管和肛周部位留下伤口，所以理论上可以减轻手术后的肛门疼痛；又因为手术部位位于肛管直肠环以上，因此对括约肌的损伤机会也相对减少。PPH手术主要适用于Ⅲ、Ⅳ期内痔，特别是呈环状脱出，伴有黏膜外翻和黏膜脱垂的病人。该手术的主要优点是术中出血少、恢复时间较短，缺点是目前该手术费用还相对较高，是近几年才开展的术式，远期疗效有待观察。
16.激光疗法 激光是利用激光辐射到机体组织而产生热、压力、光化学和电磁场等一系列生物物理反应，其中起主要治疗作用的是热效应。
目前，临床上主要根据治疗目的的不同而选择不同的激光器，常用的激光器有氦-氖激光器、二氧化碳激光器、Na-YAC激光器等。使用于各期内痔、外痔、混合痔，痔核糜烂、水肿、感染或肛门湿疹者暂不宜激光治疗，有严重脏器功能障碍、衰竭者不宜激光治疗。
17.铜离子电化学疗法 铜离子电化学疗法是指在电场的作用下，利用铜离子与血液中的有效成分发生电化学反应，使病变组织产生电解质改变（局部酸中毒），血液流速减缓凝固，金属异物在血管内引起血栓形成，血管闭塞，痔核硬化萎缩。该疗法主要适用于Ⅰ、Ⅱ期内痔和部分Ⅲ期内痔，对于脱垂后不能回纳的Ⅳ期内痔不建议作为铜离子电化学疗法主要的适应证，但可作为不能进行手术治疗的病人的保守治疗方法。
18.痔疮手术后常见并发症 痔疮手术后常出现的并发症有如下几种：①术后疼痛。②尿潴留。③创面水肿。④继发出血。⑤术区感染。⑥肛管狭窄。⑦直肠黏膜外翻等。
19.预防和处理术后的尿潴留 预防尿潴留的方法：①术前做好病人思想工作，解除紧张情绪；②进手术室之前排空膀胱；③限制液体量；④选择有效的麻醉方法；⑤手术操作要仔细，避免不必要的组织损伤；⑥术后直肠腔内填塞不能过多、过紧；⑦术前有泌尿系统疾病的病人，应在术前进行适当治疗。
术后尿潴留的处理方法：①消除思想顾虑，选择适当环境和体位，争取自行排尿。②热敷会阴部或下腹部。③如敷料过紧，可在术后2h之后适当放松。④膀胱平滑肌收缩无力者，可肌内注射新斯的明。⑤因疼痛所致尿潴留者，可应用有效的止痛药物，或用长强穴封闭疗法，以解除疼痛。⑥针灸：取穴中极、关元、气海、三阴交等。⑦年龄较大的男性病人，术后出现尿潴留，应询问是否有前列腺肥大病史，如果有前列腺肥大，可考虑给予治疗前列腺肥大的药物如保列治等。⑧导尿：如果其他方法无效，应进行导尿。
20.预防痔术后疼痛的措施 痔疮手术不痛主要依靠术中麻醉，但麻醉只解决了手术时和手术后短暂时间的止痛问题。肛门手术后病人往往因创面疼痛长达十几天而感到十分痛苦。近年来，肛肠科广泛应用的长效止痛剂是一种主要成分为亚甲蓝的复方注射液，它基本解决了肛门手术后疼痛的问题，只要正确掌握操作方法和剂量，止痛作用可达1～3周。
此外，术毕肛门中塞入消炎镇痛栓剂，术后口服或肌内注射镇痛药，以及手术过程中仔细、精细操作，尽量减少组织损伤，将术后局部水肿降低到最低限度，这些都是避免术后疼痛的好方法。
21.痔术后出血的原因 临床观察发现，术后出血的病因包括全身因素和局部因素两大方面。全身因素包括一些基础疾病导致的凝血障碍；局部因素是手术操作不当、术中止血不彻底或结扎线滑脱，或继发感染；组织坏死，血管破裂而引起出血。
痔疮术后大出血的诱因有腹泻、便秘、感染、免疫功能低下、热水浸泡肛门过久、久蹲、肛门努挣、嗜酒、食辛辣刺激性食物、过度疲劳和剧烈活动等。此外，高血压病人、出血性体质病人、支气管炎剧烈咳嗽均容易促发大出血。
22.痔疮术后容易发生感染的原因 总的说来，痔疮手术后感染的发生率并不是很高，但由于肛周皮肤和毛发中存在大量细菌，这些细菌可以通过手术切开、穿刺以及其他任何破坏皮肤屏障的损伤而进入组织导致感染。临床上，可见到局部感染和全身性感染，两者可以单独发生也可以同时出现。
23.预防术后便秘的措施 预防手术后便秘的主要方法之一是除非有特殊情况需要卧床休养，病人应该尽量早些进行适当的活动，以促进排气和排便。其次应多食新鲜的蔬菜瓜果、蜂蜜等，多饮水，也可以酌情服用麻仁丸、润肠丸等药物。如果仍然不能自行排便的可以用液状石蜡、甘油或肥皂水等液体灌肠。手术后连续数天未能排便者，应采用温水或生理盐水灌肠。采用上述方法仍旧无效者，就应该采用直肠指检方法，将直肠内干结的粪块捣碎挖出，再用甘油灌肠。
24.痔术后能否再发作 任何痔疮手术只能是减轻或使症状消失，局部组织尽可能恢复原状或病理改变完全消失，决不能因此就使肛门直肠部静脉血管不再淤积、曲张成静脉血管团，而不发生痔疮。由此可见，痔疮复发是肯定的，但有轻重、时间长短的区别，所谓“根治痔疮”的说法是欠妥的。
25.术后进行肛门功能锻炼的方法
（1）肛门运动锻炼：病人自行收缩肛门5s，再放松5s，如此持续进行5min，每日1次。
（2）提肛运动：是指用意念有意识地向上收提肛门，每日1～2次，每次30下。
（3）肛门收缩运动：在排便前、排便中和排便后这段时间里，用约5min的时间，主动收缩和舒张肛门括约肌，可起到改善局部血液循环，增强肛门括约肌能力的作用。
（4）扩肛保健操：用右手食指涂少量具有润滑作用的痔疮药膏或抗生素软膏，先在肛门处按摩1～2min，然后缓缓伸入肛管内，一般深度为两个指节，向前、左、后、右四个方向扩张肛管，约3min，拔出食指后可在肛门口再涂极少量痔疮药膏即可，每日1次，坚持半个月至1个月。