第二节 临床表现
中医学认为，肛周脓肿的主要表现为肛门周围红、肿、热、痛，局部有硬块，并伴有不同程度的恶寒、发热、头痛、乏力、便秘、溲赤等全身症状，肿块不消散或成脓后软而有波动感，溃后多形成肛瘘。《疮疡经验全书》中对此有详细记载：“脏毒者，生于大肠尽处肛门是也……蓄毒在内，流积为痈，肛门肿痛，大便坚硬则胀痛，其旁生小者如贯珠，大者如李核，煎寒作热，疼痛难安，热盛肿胀，翻凸虚浮，早治易愈，失治溃烂。”
现代医学认为，肛门直肠周围脓肿在其发生、发展过程中，与身体其他部位的脓肿在临床表现方面非常相似，可以认为这些表现属于感染和脓肿的共性。脓肿继发于感染，感染引起的炎症是机体对致病菌产生的防御反应。局部的体征是红、肿、热、痛和功能障碍，同时患者伴有不同程度的全身反应。然而感染和脓肿所在的部位和深浅不同，患者出现的症状也有差异，可以认为这些差异属于感染和脓肿的特殊性。
肛门周围、会阴部、坐骨直肠间隙等处，位置表浅，为体神经支配区，一旦发生感染和脓肿，即使是早期感染阶段，局部红、肿、热、痛也较明显，并伴有全身症状，病变区域明显变硬；如果脓肿自然溃破，脓腔中压力则迅速降低，局部和全身症状亦随之消失。肛提肌以上的深部为自主神经所支配，早期感染阶段，炎症反应仅限于感染的肛腺周围，甚至发生肌间脓肿后，患者也仅表现为会阴部沉重不适，而局部红、肿、热、痛则不明显。随着病变的进展，脓肿的扩大，并且病变蔓延至较浅表部位时，患者才出现持续性疼痛，继而转变为跳痛。深部感染和脓肿的患者全身反应较重，患者会出现急性病容、寒战、体温升高、全身无力、白细胞增高，严重者甚至出现感染性休克。肛内指检时可触及有压痛性包块。肛门内温度升高，镜下可见隆起的红色或绛红色包块。
1.辨部位 因为肛周脓肿的部位深浅不同，其症状也有差异。如肛提肌以下的脓肿，部位浅而易见，局部红肿热痛较明显，而患者全身症状较轻；肛提肌以上的脓肿，位置深隐，全身症状重而局部症状轻。现将不同部位的肛周脓肿分述如下。
（1）肛周皮下脓肿：这类脓肿最常见，在肛门皮下或肛管下端皮下组织内，上方有筋膜隔与坐骨直肠窝分离，侧方与臀部皮下组织相连。多发生在肛门的两侧，有的在肛门的前方或后方，常在肛门边缘，又叫边缘脓肿。
病因：大多数由肛窦感染引起，也有因肛裂、痔、瘙痒症或外伤引起。
表现：疼痛是主要症状，先在肛门部有搏动性疼痛，压痛，咳嗽、行走和排便时疼痛加重。如在肛门前，可引起患者排尿困难；在肛门后，可有骶尾部疼痛。然后在肛周出现红肿、坚硬、有触痛的隆起，并伴有全身不适、恶寒、发热等，脓成后软而有波动感。
脓成后如不及时切开会出现以下结局：脓由肛裂或肛窦处流出，成为内口瘘；如由皮肤穿出则成为全肛瘘；如果在皮下蔓延到两侧坐骨直肠窝内，切开破溃后，则成为蹄铁形肛瘘。
（2）坐骨直肠窝脓肿：这种脓肿发生在坐骨直肠间隙内，也是肛周脓肿较常见的一种。坐骨直肠间隙为楔形，在肛提肌与坐骨之间，底向下，即肛门及坐骨结节之间；尖向上，居闭孔内肌筋膜与肛提肌筋膜交界处；内侧界为肛管、内外括约肌及肛提肌；外侧界为坐骨结节、闭孔内肌；前界有会阴浅横肌及会阴筋膜；后界有臀大肌及骶结节韧带，窝内充满脂肪，血运不畅，邻近直肠易受损伤，所以窝内极易发生脓肿。
病因：大半由肛窦感染引起，也有因肛裂、直肠溃疡或其他脓肿引起者。如皮下脓肿、直肠后部脓肿，骨盆直肠脓肿穿入坐骨直肠窝内。
表现：患者先有肛门部不适，或微痛，以后出现头痛、寒战、发热、便秘、脉数。渐渐局部疼痛加重，肛门内灼痛或跳痛。患者排便时疼痛加重，坐卧不宁，行走时疼痛加剧，排便困难，里急后重。肛门旁肿胀、皮硬、红紫色、感觉敏锐。如脓肿波及浅部皮下，肛门旁可有压痛包块并有波动。肛内指诊时可摸到患侧直肠黏膜隆起、触痛，穿刺时可抽出脓液。
如脓肿不及时切开，坐骨直肠窝脓肿可向上经过肛提肌穿入骨盆直肠间隙，成为骨盆直肠间隙脓肿；也可蔓延至会阴，破溃或切开后形成高位肛瘘。
（3）蹄铁形脓肿：肛门后间隙在尾骨尖下方，上为肛提肌，下为肛门外括约肌浅部，前有内括约肌和外括约肌深部，蹄铁形脓肿即起于此间隙内，左右可通连。
病因：多由后中位肛腺感染而引发。感染经内括约肌下部和直肠纵肌，在外括约肌深部和浅部之间；也有在外括约肌深部和耻骨直肠之间进入肛门后间隙。初起，脓肿在此间隙内，将肛提肌推向上方，此时肛内指诊可误诊为肛提肌上方脓肿。然后脓肿沿肛提肌于外括约肌浅部，到一侧或两侧坐骨直肠窝，形成蹄铁形脓肿，有时脓肿也可蔓延到阴囊、股上部内侧。
表现：患者初起表现为恶寒、发热、头痛、白细胞计数增高，直肠内感疼痛，然后肛门后方有明显触痛，肛门后方和坐骨直肠窝内肿胀，有波动感，局部漫肿，皮肤黯红。脓肿可由坐骨直肠窝或臀部破溃，也会在后位肛管内口处见有脓液外溢。
（4）括约肌间脓肿（黏膜下脓肿）：括约肌间脓肿发生在直肠下部环肌和纵肌之间的结缔组织内。有的叫黏膜下脓肿，但真正的黏膜下脓肿罕见，此脓肿多在直肠下部的两侧或后方。主要发生于直肠下段，其远端可达肛门瓣平面，向上则往往超过肛门直肠环，有时该脓肿向下侵入肛门周围间隙。
病因：常由肛窦感染、直肠炎、内痔感染化脓、直肠狭窄、淋巴管炎、直肠损伤等引起。这种脓肿发生在直肠环肌和纵肌之间，向上下蔓延，由肛窦或上部黏膜穿入直肠；或由肛门内外括约肌之间穿入坐骨直肠窝，也有时穿入骨盆直肠间隙。
表现：初期患者常有直肠部沉重感和饱满感，当脓肿发展扩大时，患者有钝痛和跳痛，大便时症状加重。此为大便时括约肌收缩刺激提肛肌所致。若肛门括约肌受到影响，则引起患者里急后重感，全身症状有体温升高、头痛、乏力等。
黏膜下脓肿还可直接破入直肠内，也可直接穿过肠壁向骨盆直肠间隙、直肠后间隙和坐骨直肠间隙蔓延；偶有脓液直接沿肠壁向上蔓延，再于较高平面穿出直肠黏膜，形成高位内瘘。以上脓液的扩散与蔓延会使患者出现相应症状。
（5）骨盆直肠间隙脓肿：骨盆直肠间隙在骨盆内，肛提肌以上，腹膜以下。后有直肠与侧韧带，前面在男性有膀胱和前列腺，在女性有子宫和阔韧带。间隙内有疏松结缔组织，左右各一，互相通连。因其顶部为柔软的腹膜，故此间隙的容积很大，发生脓肿时因部位较深而不易诊断。
病因：常因直肠炎、直肠狭窄、直肠溃疡或直肠穿刺伤等引起，也有因括约肌间脓肿或坐骨直肠窝脓肿蔓延所致，前列腺、精囊、尿道、子宫阔韧带部位的炎症也能形成骨盆直肠间隙脓肿。
表现：平常症状多不甚明显，患者可先有寒战、发热及周身疲倦。直肠部感觉沉重，有时患者想排便，排便时又感觉不适，沉重酸痛，但不如坐骨直肠窝脓肿排便时痛苦严重。排尿困难或尿潴留也为常见的症状。患者会阴部不常有触痛和红肿，但下腹部可能有肌肉强直现象，并有触痛。严重的患者会发生败血症、脉搏快、体温高、白细胞计数增高等。肛门指诊，可触到患侧直肠壁处有浸润变硬、压痛、隆起及波动感，穿刺可抽出脓液。
如不早期手术，脓肿可穿入直肠、膀胱或阴道，有时可向下穿入坐骨直肠窝，以后甚至可穿出体外。
（6）直肠后间隙脓肿：直肠后间隙在骶骨之前，直肠之后，上为腹膜，下为肛提肌，在两侧骨盆直肠间隙的后中央，直肠侧韧带把直肠后间隙与骨盆直肠间隙分隔开。
病因：肛窦感染为主要原因，括约肌间脓肿，直肠溃疡，直肠破裂、狭窄、炎症，坐骨直肠窝脓肿，骶尾骨炎都是形成这种脓肿的原因。(https://www.daowen.com)
表现：初起时患者常恶寒、发热、头痛、倦怠、食欲不佳、直肠部不适，有明显坠胀感，骶尾部酸痛，可放射至下肢。排便时症状加重，尾骨与肛门之间有明显深压痛。肛门指诊：直肠后方肠壁处有触痛、隆起和波动感，穿刺可抽出脓液。
直肠后间隙脓肿向上可穿入腹腔，向两侧可穿入骨盆直肠间隙，向下可穿入坐骨直肠窝内。
（7）Fournier综合征：也叫Fournier坏疽，是1884年Foumier报道的一种男性生殖器暴发性广泛蔓延的感染。到1978年，文献共报道380例此病。这种综合征是会阴和生殖器软组织坏死性感染，其特点是：组织坏死，临床上不能区别蜂窝织炎、筋膜炎和肌炎；此病进展迅速，手术前预示扩展范围困难；缺乏明显化脓；患者全身中毒反应严重；局部不一定有水肿、红斑、捻发音、大泡和黑点；很多患者有全身虚弱性疾病。因此病感染发展快，易危及生命，患者死亡率高，占13%～45%。
病因：多发生在患有全身疾病的患者，此类患者身体虚弱，抵抗力降低和老年人更易发生这种坏死性感染。感染来源可分为三类：一类是肛门直肠来源，有肛管和直肠内外炎症，肛门直肠脓肿未及时治疗，肛管直肠手术后感染，肛管直肠损伤，乙醇或明矾溶液注射治疗直肠脱垂或内痔；二类是泌尿生殖来源，有尿道周围炎、尿道狭窄和尿外渗、尿道器械损伤、生殖器手术感染；三类是未知的来源，全身疾病、肝硬化、白血病和糖尿病。细菌可以是一种梭状芽孢杆菌、菲梭状芽孢产气厌氧菌，亦可是需氧菌和厌氧菌混合协同造成，可见于大肠埃希菌、粪链球菌、拟杆菌和梭状芽孢杆菌。
本病发展很快，可扩展到会阴、肛门和直肠周围、腹股沟、臀部、腹部、腹膜后组织、股部和阴囊，由于大片组织坏死，损伤肛门、肛管和直肠，造成肛门狭窄、畸形、失禁。感染坏死蔓延与感染来源不同，以肛门三角区肛门直肠为来源的主要是肌肉坏死和筋膜炎，皮下组织和皮肤是继发侵犯，蔓延至肛门周围、腹壁、臀部和腰部的较多。来源于泌尿生殖系统的病变主要侵犯皮下组织和浅筋膜，蔓延至阴囊、会阴、腹股沟和股部的较多。未知来源的坏死范围较小。死亡多由于感染性休克和严重的多脏器衰竭所致。
表现：发病很急，患者恶寒发热、体温升高、虚脱，出现败血症症状。泌尿生殖感染的局部表现最常见阴囊水肿、红斑、皮肤坏死或捻发音。肛门直肠感染的体征较少，但患者有明显全身中毒性反应，尿潴留，腹部不适，肛门周围疼痛，里急后重，由肛门流出血腥臭味液体。
其扩展为两型：一是扩展到肛门直肠邻近组织，造成肌肉坏死和筋膜炎，表现为肛门周围或会阴部皮肤红肿变硬，有大泡或明显坏死；二是软组织坏死较少，由骨盆直肠脓肿扩展到腹膜前间隙，表现为脐周围红肿和腹下部脓肿。X线检查可见盆内和侧腹软组织内有气，肺不张和少量腹膜渗出物。
（8）直肠周围蜂窝织炎：直肠周围蜂窝织炎是盆筋膜下间隙中脂肪组织的严重感染，常导致组织坏死和化脓，使感染迅速向筋膜后间隙扩散。
病因：采用注射方法治疗肛门部疾病在我国广为盛行，如果消毒不严格，则易引起直肠周围蜂窝织炎。此外，直肠穿通伤、挫伤、肛门直肠周围脓肿处理不当、引流不畅等均可导致本病的发生。
表现：直肠周围蜂窝织炎症状的轻重，取决于病变范围的大小、炎性反应扩散的速度、细菌的种类及毒力、全身对毒素吸收的情况。初起患者临床症状轻微，肛门内具有沉重感，继而迅速发展成剧烈的持续性疼痛，局部肿胀，里急后重，排出臭秽的血性脓样分泌物，男性患者多伴有泌尿系症状。患者全身出现高热、无力、烦躁等急性病症，甚至可发生中毒性休克的危象。如有破口，可见皮下组织广泛坏死等急性感染扩展之症状，来确立诊断。
直肠周围蜂窝织炎病情险恶，发展迅速，危害性大，应积极施治。首先是去除病因，充分切开引流，使用大剂量青霉素、链霉素抗感染，然后再根据细菌培养和抗生素敏感试验的结果，换用相应抗生素。患者一旦出现休克，应根据休克类型予以治疗。
（9）肛周化脓性汗腺炎：化脓性汗腺炎又称Verneuil病。是发生在分泌腺的慢性复发性化脓性疾病；发生在肛门周围者称为肛周化脓性汗腺炎。本病唯一行之有效的治疗方法是用手术刀或电刀广泛而彻底地切除病灶。Kassab认为，手术最好在感染区肉芽肿形成后进行，这时病灶境界清楚，便于手术彻底治疗。
病因：本病病因可能与体内激素失衡、细菌感染、局部潮湿及胚胎发育不良有关。女性患者月经前期病情加重，催乳素和促甲状腺激素（TSH）水平比正常人明显增高。多数研究者认为，细菌感染为继发性，可分离出米勒链球菌、葡萄球菌、厌氧性链球菌、类杆菌属等，主要致病菌是前两种。吸烟者、糖尿病患者、痤疮患者和肥胖者易患此病。此病好发于青壮年，特别是30～40岁青壮年，油性皮肤及库欣综合征患者更易患此病。有报道，吸烟与化脓性汗腺炎关系密切，70%患者有吸烟史，可能与尼古丁对外分泌腺的影响有关。种族和性别对本病的影响各家报道不一。有研究者综合文献报道中的125例肛周化脓性汗腺炎，其中有4例恶变为鳞癌，发生率为3.2%，癌变多发生在病后10～20年。Zachary报道1例发病后3年癌变。
表现：本病特征是肛周区相继出现许多窦道，可波及臀部、阴囊、腹股沟及耻骨区。这些窦道起源于汗腺或毛囊皮脂腺，与这些腺体的分支相交通。因为窦道位于肛门附近，故易被误诊。本病的早期症状隐匿，最早表现是骶部会阴区皮肤炎症，可向深部组织蔓延；如果病变位于肛门附近，患者可有肛周区不适。随着第一个窦道形成，其他窦道相继形成，并且融成一片。皮肤表面可见与汗腺毛囊一致的小硬结，发红、肿胀、化脓、破溃后流出糊状有臭味的脓性分泌物。这时患者多伴有细菌感染，逐渐发展成皮下窦道和瘘管。晚期皮肤呈慢性炎症，变硬、肥厚、褐色，一部分形成瘢痕，另一部分则形成窦道和瘘管。患者皮肤上有无数开口，窦道流脓少，切开时无脓腔及瘘管，即可与肛瘘相鉴别。多数患者可同时伴有腋窝和其他部位的同样病变。Tropet报道1例同时发生在腋窝、腹股沟、肛周、生殖器及骶骨区的患者。若本病单独发生于肛门周围，需与多发性疖病、肛周皮肤克罗恩病及潜毛囊窦道相鉴别。Culp报道30例发生在齿线以下肛管的慢性化脓性汗腺炎，病变仅位于皮下，不凸入内括约肌。
2.辨虚实
实证：患者起病较重，部位表浅者以局部红、肿、热、痛为主，全身症状不明显。表现为局限性隆起，皮肤红热、触痛，成脓时软而应指。部位深者，全身症状明显，寒热交替，大便秘结，小便短赤，舌苔黄腻，脉弦滑数，局部漫肿，皮色不变，肤热不明显。实证者成脓很快，脓肿破溃后流出脓汁稠厚、量多、臭味大。
虚证：不论部位深或表浅，局部红、肿、热、痛均不明显，成脓较慢，溃后脓液淡白稀薄，不臭或微带粪臭味，溃后凹陷。患者全身倦怠无力，一般无高热或有低热，舌苔薄腻，脉弦细或濡缓。如属肺虚者，可兼见咳嗽咯血，骨蒸盗汗；属脾虚者，兼见神倦纳呆，大便溏薄；属肾虚者，兼见腰膝酸软无力。
不论虚证、实证，肛门指诊时，均可触及发炎肿胀的肛窦，即肛痈（肛周脓肿）的原发内口。肛痈实证一般多为急性化脓性细菌感染引起。其特点：易成、易脓、易溃、易敛、预后好。临床中，绝大多数肛痈属于此类。肛痈虚证为慢性化脓性细菌感染引起。其特点：难成、难溃、难敛、预后较差。临床中，结核性肛痈、流注脓肿多属此类。
现将常见的虚证肛痈介绍如下。
（1）结核性肛痈（结核性肛周脓肿）：一般先由齿状线附近发起，因为齿状线抵抗力较低，也易受损伤。结核杆菌侵入齿线黏膜下淋巴组织，以后生成结节，结节破溃生成溃疡，此种病变如侵入肛门直肠周围组织，则易形成脓肿。临床表现：发病缓慢，病程长，局部皮肤呈黯红色，肿块生长慢，少有疼痛，且常与全身其他部位的结核并存。成脓很慢，脓肿破溃后流出脓汁，脓汁稀薄呈洗米水样，其中混有干酪样坏死组织。患者伴有潮热、盗汗、乏力等虚热之象。
（2）流注性肛周脓肿：多发生在骨盆直肠间隙或坐骨直肠间隙中，脓肿局部炎症不明显，脓汁稀薄，量多而流之不尽，常混有碎骨片。X线检查可见原发病变多在腰骶部，此处有骨质改变。脓汁发现前患者多有腰痛、发热、盗汗、无力、疲倦的症状。
3.其他疾病伴发的肛周脓肿
（1）白血病并发的肛周脓肿：白血病患者伴有肛周脓肿的可占11%左右。患者局部有肿胀、疼痛（钝痛），皮色赤红、灼热，成脓后有波动感。患者全身症状常有消化系统出血、头痛、无力、发热、贫血、视力障碍等。血象检查可发现白细胞异常增多或减少，红细胞及血小板减少，骨髓穿刺细胞检查可确诊此病。
（2）糖尿病并发的肛周脓肿：糖尿病患者出现肛周脓肿时，患者血糖水平较高，局部肿胀疼痛较重，脓肿范围较大，病变多涉及两个以上的肛门象限者，局部容易发生大范围组织坏死。
（3）放线菌性肛周脓肿：多发生在肛门周围皮下或肛管直肠黏膜下，脓肿、窦道、溃疡三者常并存。脓肿脓汁稀薄，其中有硫黄色小米粒大的颗粒（菌块），患者全身中毒消耗症状重。