二、察肥瘦

辨禀赋体现了张璐临证重视辨识体质，但并未言明具体的辨识方法，而察形体肥瘦则是张璐辨识体质的重要方法。书中多处论及“肥人”“形盛之人”“肥白人”“肥大肉厚赤白者”“苍黑肥盛之人”“体肥痰盛之人”“素禀丰腴”“禀质肥盛者”“湿热肥盛之人”“肥盛多痰湿者”“肥盛色白痰多者”“肥盛气虚者”“瘦人”“形瘦之人”“黑瘦者”“素禀清癯”等。大抵肥人多湿、多痰、多气虚，瘦人多阴虚火旺。张璐在临证时常根据体型肥瘦，推断病因、预后，决定疾病的治疗及“治未病”方法。

1.根据体型，推断疾病的病因　认为“形盛色苍，肌肉䐃坚者，必多湿多痰”。认为“妇人肥盛，阴冷者，多是湿痰下流所致”。对于阴痒者，认为“阴中痒，亦是肝家湿热”，而“瘦人燥痒属阴虚”。

2.根据体型肥瘦，推断疾病的预后　如论及脚气的预后，认为：“其人本黑瘦者易治，肥大肉厚赤白者难愈。黑人耐风湿，赤白不耐风冷；瘦人肉硬，肥人肉软，肉软则受疾至深，难愈也。”又如，对于用下法治疗“大便不通而腹中雷鸣者”，认为“肥人下后，多有脱泄不止之虞，瘦人汗后，每多干热不止之患”。对于“噎膈之人”，认为：“体肥痰逆者可治，枯癯津衰者多不可治。”对于妊娠痁疟，“若妊娠形盛色苍、肌肉䐃坚者，必多湿多痰，无论何疾，必显湿热本病，脉多滑实有力，绝无虚寒脉弱之候”。即禀质强壮者，在发病倾向上其证候不会演变为虚寒证。(https://www.daowen.com)

3.根据体型肥瘦，决定疾病之治疗及宜忌　张璐认为“瘦人阴虚多火，忌用燥药”。对于眩晕的治疗，认为“肥白人眩晕，清火降痰为先，而兼补气药；黑瘦人眩晕，滋阴降火为要”。对于“腹中窄狭”者，认为“肥人乃是湿痰留滞，气不升降”所致，治疗“当行气燥湿，越曲、平胃为主”；而“瘦人乃是阴虚火旺，熏蒸脏腑”所致，治疗当以“逍遥、左金降火开郁为主”。对于痰火的治疗，若患者“形体虽肥，而色白气虚”，“则以六君子汤加竹沥、姜汁”；若“瘦人阴虚多火”，则以“六味地黄去泽泻合生脉散，使金水相生，自然火息痰降”。如以辰砂七珍散治疗产后血虚不语，注明“肥人，加半夏、茯神、僵蚕；瘦人，加当归、蝎尾、钩藤”。对于不孕的治疗，也视体型肥瘦而异。认为：“肥白人不孕，多见痰湿内阻证，予导痰汤……如黑瘦多火人不孕，多见胞血枯而精被烁，四物汤易生地加芩连，养血清热。”对于自汗不止的治疗，根据患者体型肥瘦而异。论曰：“故治肥盛之人，溃疡多汗，则宜托里消毒散加减；气虚形盛者，则宜六君子为主；酒客则加麋衔、泽泻之属；形瘦之人，溃疡多汗，则宜保元汤加归、芍，或生料六味加枣仁救其津液。”

4.根据体型肥瘦而定“治未病”之法　张璐认为当时湿热证的治疗，“皆治标之法，绝无治本之方”，故而认为“苍黑肥盛之人，及酒客辈，皆素多湿热”，其治疗应“在无病之时，即宜常服调气利湿之剂，如六君子加黄连、沉香、泽泻之类，夏秋则清燥汤，春夏则春泽汤加姜汁、竹沥，使之日渐消弭，此谓不治已病治未病也”，即对肥盛湿热体质的人，应平时常服清利湿热之药，以达到“治未病”之功。