血证病因病机——寒热偏胜，血络虚损所致

1.寒热偏胜，淋溲有别　张氏对血证认识尊承《经》旨，重火热偏盛。如对溲血，《内经》有云：“胞移热于膀胱，则癃溺血。可知溺血之由，无不本诸热者。”是以下焦之热移于膀胱为溲血的主要病机，且以有痛属火盛，则谓之血淋；无痛属虚火，则谓之溲血，来区分血淋与溲血。但张氏于血证病机又不拘于邪热之所故，亦与人自身禀赋的偏胜密切相关。“盖缘人之禀赋，不无偏胜”：有冬日尚身不需裹棉，往往口渴数饮，大便数日一行的人；又有虽夏天衣不敢稍减，饮食得凉，便觉腹痛泄泻的人。张氏记载的这两种人便是典型的各禀阴阳寒热之偏者也。若使胜者愈胜，弱者愈弱，一则阳胜则阴衰，阴衰则火旺，火旺则血随之而上溢。一则阴胜则阳微，阳微则火衰，火衰则火失其统而下脱。故对这两种人的辨证，应各执其性寒热之一偏，作为临床诊治的重要依据。而其时医治病，不务辨证，始终顺旧。“今之为医者，不鉴其偏之弊，而制为不寒不热之方，举世宗之……至死不知其误，而免旁人讥谤也。噫！医之弊，仅为知己道，难为世俗言”之行，令张氏痛心疾首，深恶痛绝。总之张氏对于血证的病机概括，为阴阳寒热之所属，为疾病之所发生，血证重阳热，又不绝于寒虚，因人因病制宜。

2.脏腑各异，色质不同　张氏认为血由水谷精微所化，脾统血，又为气血化生之源；肾藏精，精不泄，则可归精于肝而化清血。血不泄，则可奉心化赤，而《内经》上有“上注于肺，乃化为血”之说。而养脏之血，其清中之浊者，秉输运之权，洒陈六腑，《经》所谓“实而不满”，则是为灌注之血也。故血的化生，正常运行，濡养机体等功能的发挥，与五脏六腑有分不开的关系。张氏推究血证所脱之源：“或缘脏气之逆，或缘腑气之乖，皆能致病也。”故血证的发生为脏腑功能的失调，虽非究于一，但应明血之出处。如血出鲜紫浓厚，无论从胃脘上溢，还是由小肠下脱，皆责之于脾。而血出于肝者，或从上呕，或从下脱，血色必青紫稠浓，或带血缕丝丝，或有结块内附；如辨治蓄血，若连血蓄在何处都不明，见之犀角地黄、桃核承气、抵挡汤丸纷纷，上下不分，徒惹笑耳。同时，以脏腑为总源在预后上能对血证的发展作出判断：血吐出便凝，摸之不黏指者，为守藏之血，见之必死。这对于面对急危重症有难得的借鉴价值。

3.经络所伤，上下不一　张氏遵从轩岐之旨，对血证总源归于脏腑，而伤脱起于经络，临床上重视经络所伤，认为“经络热甚，阳气壅重，迫血妄行”，是为杂病里热之出血。妇人经癸胎产之出血，虽都由起二阳，并无区别，但颇关系经络，虽以随经下趋，各有不同，而至于崩淋下脱，倒经上溢，然下上之歧路攸分，皆为冲脉为病。以淫邪所侵，经气失约而致，或风热，或经火，或实，或虚。所以治疗也有从阴从阳，顺治逆治之辨别。再如对衄血，张氏主张虽经有脏腑、诸衄不同，然不离手太阴之经。若喘嗽面赤，发热头痛而衄，此肺经气虚，失护卫之职故也。若六脉俱大，按之空虚，心动数，面色赤，易惊，膈上瘀热，乃手少阴心经火旺，而上熏于肺太阴脉也，为血气两虚，虚阳迫肺，不能摄血，当知经络所伤。同时，张氏对血证辨治旁取他山，《医通》中录有刘默生对吐血有血络膈膜破伤之说：“吐血一证，人唯知气逆血溢，火升血泛，不知血在脏腑。另有膈膜隔定，其血不能渗溢。夫膈膜者，极薄极脆，凡有所伤则破，破则血溢于上矣。故有阳络伤则血上溢。”拓展了脏腑总源理论及经络所伤的内容，除脏腑经络邪侵失和外，更添以膈伤络溢而发病，对血证病机有了新的阐发。(https://www.daowen.com)

4.他病致因，不循常道　血证的成因、发展还与自身情况变化有关，张氏提出血证有“寒热兼备，病状不一，渐成劳惫”的情况，而治疗当于虚损诸证详辨之。如至夜而发之衄，是缘于多汗，致使卫气大虚。疑难见症，当知人本身情况，且尤应重视虚劳。张氏还认为七情致病也是血证的一大病机，如鼻衄可因七情喜怒，情绪的改变所致，此不同于自身病变直接引发，但情致失调可引起前面提到的各种病因病机的发生，酿成血证。