张氏对痢疾的辨证

1.辨痢下赤白　《内经》最早提出痢疾有下血、下白沫、下脓血之异，后世医家在此基础上多以“利下白沫属虚寒，利下脓血属湿热”辨之。张氏分析认为，“及观先辈论痢，并以白沫隶之虚寒，脓血隶之湿热，至守真乃有赤白相兼者，岂寒热俱甚于肠胃，而同为痢之说。丹溪从而和之，遂有赤痢从小肠来，白痢从大肠来，皆湿热为患。此论出，后世咸为痢皆属热，恣用苦寒攻之，蒙害至今未已。即东垣之圣于脾胃……亦认定脓血为热”。他主张：痢疾下白沫，不能都以为寒；痢疾有血者，亦不能皆以为热，临证时需仔细辨别。若下痢有血者，尤应从其血色鲜暗区分寒热：如血色“鲜紫浓厚”者，病属于热；“瘀暗稀淡”，或“如玛瑙色者”，为阳虚不能制阴而下，病属于寒，治当“温理其气”。若血色不辨，盖行疏利之法，则“五液尽随寒降而下”，以致变证丛生。

2.辨痢疾身热　先贤常以身热与否来判断痢疾的预后及转归。如《内经》论肠澼便血，认为“身热则死，寒则生”；而汉代张仲景论痢则认为，“身热手足温为阳回可治，厥逆不返为阳绝主死”。张氏认为，此二论看似相反，实则不悖：《内经》所言为内伤阴虚下痢之证，与兼并客邪之外感痢疾不同；仲景所指是伤寒阴证，与夏秋肠澼有异。此外，挟邪之痢与时疫之痢也均有身热，治当解表邪，表邪去则身凉痢止。因此不能简单地将身热与否作为判断痢疾生死的指征，应将其作为寒热虚实之辨的参考。这也反映出张氏实际上是把外感初起痢疾、外感热病后期痢疾和内伤杂病痢疾的三种身热及其预后进行了鉴别。(https://www.daowen.com)