例题1（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
男，43岁，某热电厂电工。2小时前突感胸闷，呼吸困难，喘息不止，急送医院。既往体健，无哮喘史，家族中无过敏体质患者或支气管哮喘患者。入院查体：一般情况尚可，口唇发绀，血压为16/10.75kPa，双肺均闻及哮鸣音，心率80次/分，律齐。胸部X线透视心肺未见异常。追问病史，患者1年前开始从事供热管道安装。当焊接供热水管时，接触聚氨酯（MDI）保温层，致使其中MDI有时燃烧或气化。每日接触1次或数次，每次10～60分钟。
Ⅰ.最可能的诊断是（A）
A.职业性哮喘 B.心源性哮喘 C.支气管肺癌
D.变应性肺炎 E.肺气肿
支气管哮喘临床表现
（1）症状典型：反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。症状可在数分钟内发生，并持续数小时至数天，可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。有些患者，尤其是青少年，其哮喘症状在运动时出现，称为运动性哮喘。此外，临床上还存在没有喘息症状的不典型哮喘，患者可表现为发作性咳嗽、胸闷或其他症状。对以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘。对以胸闷为唯一症状的不典型哮喘称为胸闷变异性哮喘。
（2）体征：双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。但非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默肺”，是病情危重的表现，危重患者还可以出现奇脉、胸腹矛盾运动、发绀。非发作期体检可无异常发现。
Ⅱ.为明确诊断，最应进行的检查是（B）
A.通气功能检测 B.特异性变应原支气管激发试验
C.连续性呼气峰值流速测定 D.血气分析
E.抗原皮肤试验
呼吸功能检查(https://www.daowen.com)
（1）通气功能检查：发作时主要表现为阻塞性通气功能障碍，有关呼气流速的全部指标均显著下降（FEV1、FEV1/FVC％、MMER、PEF）；可有RV、RV/TLC％升高。其中以FEV1/FVC％、FEV1为气流受限最重要判断指标。缓解期指标可恢复正常（可逆性）。
（2）支气管激发试验（BPT）：用以测定气道反应性。常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱和组胺，其他激发剂包括变应原、单磷酸腺苷、甘露醇、高渗盐水等，也有用物理激发因素如运动、冷空气等作为激发剂。观察指标包括FEV1、PEF等。结果判断与采用的激发剂有关，通常以使FEV1下降20％所需吸入乙酰甲胆碱或组胺累积剂量（PD20-FEV1）或浓度（PC20-FEV1）来表示，如FEV1下降约20％，判断结果为阳性，提示存在气道高反应性。BPT适用于非哮喘发作期、FEV1在正常预计值70％以上患者的检查。
（3）支气管舒张试验（BDT）：用以测定气道的可逆性改变。常用的吸入支气管舒张药有沙丁胺醇、特布他林。当吸入支气管舒张药20分钟后重复测定肺功能，FEV1较用药前增加≥12％，且其绝对值增加≥200ml，判断结果为阳性，提示存在可逆性的气道阻塞。
（4）呼气流量峰值（PEF）及其变异率测定：哮喘发作时呼气流量峰值下降。由于哮喘有通气功能时间节律变化的特点，监视呼气流量峰值日间、周间变异率有助于哮喘的诊断和病情评估。若昼夜呼气流量峰值变异率≥20％，则表示存在可逆性气道改变。
Ⅲ.患者急性发作时，治疗不合适的是（D）
A.吸氧 B.吸入短效β2受体激动剂
C.吸入抗胆碱能药物 D.肌内注射吗啡
E.静脉滴入氨茶碱
急性发作期的治疗
（1）轻度：经雾化吸入器吸入SABA，在第1小时内每20分钟吸入1～2喷。随后轻度急性发作可调整为每3～4小时吸入1～2喷。效果不佳时可加缓释茶碱片，或加用短效抗胆碱药气雾剂吸入。
（2）中度：吸入短效β2受体激动剂（SABA）（常用雾化吸入），第1小时内可持续雾化吸入。联合应用雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液，也可联合静脉注射茶碱类。如果治疗效果欠佳，尤其是在控制性药物治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服激素，同时吸氧。
（3）重度至危重度：持续雾化吸入SABA，联合雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液以及静脉茶碱类药物，吸氧。尽早静脉应用激素，待病情得到控制和缓解后改为口服给药。注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡，当pH＜7.20且合并代谢性酸中毒时，应适当补碱。经过上述治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括呼吸肌疲劳、PaCO2＞45mmHg，意识改变（需进行有创机械通气）。此外，应预防呼吸道感染等。