例题4（Ⅰ～Ⅱ题共用题干）
男，44岁。因车祸致头、胸、腹部外伤，右气胸，腹腔肠系膜血管破裂出血。给予积极手术治疗后病情得到控制，但1天内患者即表现为呼吸窘迫，呼吸40次/分以上、双肺底可闻及湿啰音，两肺散在斑片状阴影，吸纯氧时血气分析：pH7.48，PaO235mmHg，PaCO270mmHg。
Ⅰ.最可能的诊断是（D）
A.肺部感染 B.休克肺 C.肺水肿
D.ARDS E.肺栓塞
1.临床表现 急性呼吸窘迫综合征大多于原发病起病72小时内发生，几乎不超过7天。最早出现症状是呼吸增快，并呈进行性加重的呼吸困难，伴有发绀、烦躁、焦虑、出汗等。呼吸窘迫（呼吸深快、费力、严重憋气）不能用常规的吸氧疗法改善，不能用其他原发病（如气胸、肺气肿、肺栓塞、肺不张、肺炎、心力衰竭等）解释。早期体征可无异常，或仅双肺底少量细湿啰音，后期多可闻及水泡音，可有管状呼吸音。
2.实验室与影像学检查
（1）动脉血气分析：典型的表现为低氧血症即PaO2降低，最常用的是氧合指数（PaO2/FiO2），其正常值是400～500mmHg，PaO2/FiO2≤300mmHg是诊断急性呼吸窘迫综合征的必要条件。新的急性呼吸窘迫综合征柏林定义指出，检测动脉血气分析时，患者应用的呼气末正压（PEEP）/持续性气道正压（CPAP）不低于5cmH2O。早期由于呼吸窘迫导致过度通气，出现呼吸性碱中毒，pH可高于正常，PaO2低于正常；后期呼吸肌疲劳出现后或合并代谢性酸中毒，pH低于正常，甚至出现PaCO2升高。
（2）心脏超声：心力衰竭或液体容量负荷过重引起的流体静力性水肿常与急性呼吸窘迫综合征并存，收集的所有资料无法解释患者的呼吸衰竭由心力衰竭或液体容量负荷过重引起，就可以认为患者有急性呼吸窘迫综合征，还需客观评估以排除流体静力型水肿。
（3）肺部影像学：X线早期可无异常，表现为边缘模糊的肺纹理增多，随后出现双肺斑片影，甚至可融合成大片状磨玻璃或实变浸润影。当出现肺水肿的征象（双肺门周围形成的斑片影，即蝶翼征）需进一步行肺部CT验证；出现多发斑片影（≥3个象限）时为重度急性呼吸窘迫综合征，需进一步评估。
Ⅱ.对该患者的主要治疗是（B）
A.无创机械通气加PEEP B.有创机械通气加PEEP(https://www.daowen.com)
C.抗生素 D.利尿剂
E.大剂量糖皮质激素
1.原发病治疗 积极寻找原发病并给予彻底治疗是首要原则和基础。感染是常见诱因，也是首位高危因素，同时急性呼吸窘迫综合征易合并感染，因此给予广谱抗感染治疗是可行的。在广谱抗感染治疗前提下，尽可能获得病原学证据，针对性抗感染治疗，减少抗感染治疗带来的不良反应。
2.氧疗 采取有效措施尽快提高PaO2。一般需要机械通气（有创或无创），高浓度吸氧，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90％。
3.机械通气。
4.液体管理。
5.营养支持与监护 需留置中央静脉来补充静脉营养，但易引起感染和静脉血栓等并发症，因此，若无绝对禁忌证，应尽早给予肠内营养，且肠内营养应从短肽逐步过渡至正常膳食纤维饮食。同时注意保护胃黏膜，防止肠道菌群失调。
6.其他脏器保护治疗 患者多并发多脏器功能不全，因此早期脏器保护，减少并发症尤为重要。注意心、脑、肝、肾、消化道等重要脏器的保护治疗。
7.其他治疗 如应用糖皮质激素、肺表面活性物质，吸入一氧化氮、全氟化碳等，目前治疗价值尚不明确。体外膜氧合对于改善氧合和心脏泵功能短期效果明显，但并发症较多，整体效果尚存较大争议。