例题2
女，72岁。有冠心病病史多年，本次因右下肺炎入院。凌晨突然出现烦躁、呼吸困难、发绀，尤以卧位时明显，HR130次/分，两肺湿啰音，PaO258mmHg，PaCO231mmHg，胸片示两肺渗出样改变，右下肺斑片状影。目前最可能出现哪一种并发症（C）
A.急性呼吸窘迫综合征 B.支气管哮喘 C.急性左心衰竭
D.肺梗死 E.气胸
左心衰竭的临床表现
（1）症状：以肺淤血和心排血量降低为主要表现。气喘是左心衰竭最常见和最主要的临床表现，随着心力衰竭严重程度的增加可表现为：①劳力性呼吸困难；② 夜间阵发性呼吸困难；③休息时呼吸困难；④端坐呼吸；⑤急性肺水肿。
1）劳力性呼吸困难：为早期症状。随着左心功能不全的加重，运动耐力进行性下降，轻度活动即可出现呼吸困难。呼吸困难是呼吸时与以往不同的不舒适感觉，胸闷气憋，气不够用，有明显的主观性，对诊断心力衰竭具有敏感性而无特异性。久坐的人可能无明显劳力性呼吸困难，睡眠呼吸暂停的患者可能出现呼吸困难。
2）端坐呼吸：卧位时出现呼吸困难，需枕头抬高头部而缓解。卧位时回心血量增加，使肺静脉和肺毛细血管压进一步升高，引起间质性肺水肿，肺顺应性降低和呼吸道阻力增加而加重呼吸困难。端坐呼吸发生快，数分钟内，常是清醒状态下即发生。左侧心力衰竭晚期，端坐呼吸可以很严重，患者整夜坐着不能躺下。肺充血可以引起咳嗽，因此卧位时咳嗽可看作端坐呼吸的等同症状。
3）夜间阵发性呼吸困难：常在夜间发生，患者突然憋醒，有窒息感，常需要坐起。支气管黏膜充血和间质性肺水肿压迫小支气管引起支气管痉挛，通气困难和呼吸作功增加是夜间阵发性呼吸困难的主要加重因素。常伴有哮鸣音，称为“心源性哮喘”。坐起并双下肢下垂后可逐渐缓解。夜间阵发性呼吸困难发作时间长，多在30分钟以上。
4）体力下降：是心力衰竭患者几乎都有的症状。肺淤血后发生的呼吸困难和心脏对运动肌供血减少是主要原因，其他因素还有：外周血管反应减弱、骨骼肌重量的减轻和萎缩、骨骼肌代谢异常、骨骼肌和呼吸肌功能失调等。(https://www.daowen.com)
5）乏力和虚弱：也是常见表现，伴四肢沉重感，与心排血量降低、骨骼肌灌注不足有关。过度限盐、利尿出现低钠和低血容量时也可出现疲乏和虚弱。应用β受体拮抗药也可出现乏力情况。
（2）体征
1）肺部啰音：液体渗入肺泡形成湿啰音，继之向气道流动。双肺底可闻及湿啰音是心力衰竭的特征，中等程度心力衰竭可出现。急性肺水肿时双肺满布水泡音和哮鸣音，伴咳粉红色泡沫痰。没有啰音不能除外毛细血管压升高。支气管黏膜充血、分泌过多或痉挛可引起干啰音和哮鸣音。啰音通常在双肺底听到，如果是单侧啰音多为右侧。
2）胸腔积液：胸膜静脉回流至体静脉和肺静脉床。体静脉压和（或）肺静脉压升高均可导致胸腔积液发生，毛细血管通透性增高也是心源性胸腔积液的原因。胸腔积液通常为双侧，单侧则多为右侧。胸腔积液增加使肺活量进一步下降，呼吸困难加重。心力衰竭缓解时胸腔积液可吸收或减少。
3）心脏扩大：并非特异，多数患者都存在一定程度的心脏增大。在特别情况如急性心肌梗死、快速心律失常、瓣膜或腱索断裂，在心脏尚未扩大时即发生心力衰竭。
4）奔马律：有意义的体征。40岁后成人第三心音（S3）消失。心力衰竭时由于舒张期心脏内压力增高，回心脏的血液冲击衰竭的心脏可产生舒张早期的心音，加之心力衰竭时存在心率增快，第一心音减弱，形成类似马蹄奔跑的声音，心力衰竭患者任何年龄都可听到舒张期奔马律。二、三尖瓣反流或左向右分流也可出现S3，排除以上原因则为心力衰竭。
5）交替脉：指心室收缩有规则的一强一弱交替。交替脉常见于射血阻力增加引起的心力衰竭，如高血压、主动脉瓣狭窄、冠心病、扩张型心肌病等。交替脉常伴有舒张期奔马律，心力衰竭治疗好转后可消失。减少静脉回流可引出交替脉，增加静脉回流可减弱交替脉。
6）肺动脉听诊区第二心音（P2）亢进和收缩期杂音：肺动脉压升高而出现P2亢进，常P2＞A2，传导广泛。心功能改善后P2减弱。心力衰竭时心室扩大后可导致二尖瓣或三尖瓣相对关闭不全而闻及收缩期杂音，心功能恢复后杂音可减弱或消失。