例题4

目前比较肯定能降低慢性心力衰竭患者死亡率的药物为（D）

A.洋地黄　B.利尿剂　C.多巴酚丁胺

D.卡托普利　E.钙离子拮抗剂

降低死亡率治疗(https://www.daowen.com)

（1）血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）：所有左心室射血分数下降的心力衰竭患者必须终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。心力衰竭高危险人群可以考虑应用血管紧张素转化酶抑制药预防心力衰竭。血管紧张素转化酶抑制药从小剂量开始应用，逐渐递增直至目标剂量，每1～2周剂量倍增1次。调整到合适剂量应终身维持使用，避免突然撤药。常用的血管紧张素转化酶抑制药有培哚普利、雷米普利、贝那普利、福辛普利、卡托普利、依那普利。应用血管紧张素转化酶抑制药时肌酐增加＞30％应减量，如肌酐继续升高则停用。曾发生喉头水肿，严重肾衰竭和妊娠妇女为应用血管紧张素转化酶抑制药禁忌证。双侧肾动脉狭窄，血肌酐＞265.2μmol/L，血钾＞5.5mmol/L，伴症状性低血压，左心室流出道梗阻等情况慎用血管紧张素转化酶抑制药。不能耐受血管紧张素转化酶抑制药的患者可考虑应用血管紧张素受体拮抗药（ARB），从小剂量开始，逐步将剂量增至目标推荐剂量或可耐受的最大剂量。常用的血管紧张素Ⅱ受体拮抗药有缬沙坦、坎地沙坦、氯沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、奥美沙坦。

（2）β受体拮抗药：有结构性心脏病伴左心室射血分数下降的无症状心力衰竭患者、有症状或曾经有症状的NYHAⅡ～Ⅲ级、左心室射血分数下降、病情稳定的慢性心力衰竭患者均需终身服用β受体拮抗药。NYHAⅣa级患者在严密监护下也可应用。二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病者禁忌。琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛均可改善心力衰竭患者预后。左心室射血分数下降的心力衰竭患者应尽早使用，从小剂量开始，每2～4周剂量递增1次，使心率降至55～60次/分为β受体拮抗药的目标剂量或最大可耐受剂量。目前常用的药物包括：琥珀酸美托洛尔11.875～190mg/d，比索洛尔1.25～10mg/d，卡维地洛每次3.125～50mg，每日2次，酒石酸美托洛尔每次6.25mg，每日2次至每次50mg，每日3次。

（3）醛固酮受体拮抗药：已应用血管紧张素转化酶抑制药（或血管紧张素β受体拮抗药）和β受体拮抗药治疗，仍有症状LVEF≤0.35、NYHAⅡ～Ⅳ级的患者；急性心肌梗死后、左心室射血分数＜0.40；有心力衰竭症状或糖尿病史者均需应用醛固酮受体拮抗药。从小剂量开始逐渐加量，螺内酯从10～20mg开始，目标剂量20mg/d。依普利酮从12.5mg/d开始，目标剂量25～50mg/d。肌酐＞221μmoL/L或eGFR＜30ml/（min·1.73m2）者不宜使用。