主动脉瓣狭窄
例题7
主动脉瓣狭窄发病的特点是（D）
A.全部为男性 B.全部为女性 C.女性多于男性
D.男性多于女性 E.性别特点不明显
病因及病理 主动脉瓣狭窄的主要原因有：先天性、炎症性和退行性变。单纯性主动脉瓣狭窄患者多为先天性和炎症性，男性居多。先天性畸形有单叶型、二叶型和三叶型。炎症性病变多为风湿热，多合并二尖瓣病变。退行性变已成为成人主动脉瓣狭窄最常见的原因，常包括增生炎症、脂质沉积、血管紧张素转化酶活性增强、炎症细胞浸润等过程。低密度脂蛋白升高、高血压、糖尿病、吸烟等是其危险因素。
例题8
主动脉瓣狭窄引起心功能代偿反应最主要的原因是（B）
A.心率加快 B.左心室肥厚 C.回心血量增加
D.左心室扩大 E.肾滤过功能降低
病理生理 正常成人主动脉瓣口面积3.0～4.0cm2。1.5～2.0cm2为轻度狭窄，1.0～1.5cm2为中度狭窄，＜1.0cm2为重度狭窄，一般认为平均主动脉瓣压差＞40mmHg（正常血流下瓣口面积＜0.8cm2，或＜0.6cm2/m2体表面积）预后差。随着病程进展，左心室出现向心性肥厚，早期可保持心排血量正常，同时左心室顺应性下降，舒张末压升高，导致左心房压升高，肺静脉、肺毛细血管及肺动脉压相继进行性升高。另外，左心室肥厚使心肌质量/血流失调，心肌耗氧量增加；左心室舒张末压升高，压迫心内膜下血管使心肌灌注不足，导致心肌缺血。病程晚期出现左心室功能下降。
例题9
主动脉瓣狭窄的常见临床症状有（ABC）
A.呼吸困难 B.心绞痛 C.晕厥或接近晕厥
D.腹腔积液 E.肝、脾大
症状 主动脉瓣狭窄可长期无症状，瓣口面积≤1.0cm2时才出现症状。呼吸困难、心绞痛、晕厥是其主要症状。
（1）呼吸困难：为肺毛细血管压和肺动脉压升高所致。劳力性呼吸困难，严重者可出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难甚至肺水肿。
（2）心绞痛：为心肌需氧和供氧之间不平衡所致。机制为心肌毛细血管密度相对减少；舒张期心腔内压升高，压迫心内膜下血管；舒张末压升高导致主动脉-左心室压差降低，冠状动脉灌注压下降；左心室壁增厚，心肌耗氧量增加。多为劳力性心绞痛，休息或含化硝酸甘油后可缓解。
（3）晕厥：可能为心排血量减少致脑血管供血不足所致，部分原因为心律失常。可表现为黑矇、晕厥，多在体力活动中或其后立即发作。
（4）其他症状：晚期可出现疲乏无力、头晕、发绀等心排血量减少的表现。部分严重主动脉瓣狭窄患者可出现消化道出血。
例题10
主动脉瓣狭窄的体征有（DE）
A.主动脉瓣区舒张期喷射性杂音 B.第二心音亢进
C.第一心音亢进 D.心尖搏动向左下移位
E.主动脉瓣区触及收缩期震颤
体征
（1）脉搏细弱，收缩压降低，压差减小，老年人伴有主动脉硬化者收缩压下降可不明显。心界正常或轻度向左扩大，心尖区扪及抬举样搏动，触诊颈动脉可扪及颈动脉搏动延迟。(https://www.daowen.com)
（2）心脏听诊第一心音正常。左心室射血时间延长，主动脉瓣第二心音减弱或消失，第二心音中主动脉瓣成分延迟，可出现第二心音逆分裂。瓣膜活动度正常者，胸骨左、右缘及心尖区可闻及主动脉瓣开瓣音，瓣膜钙化僵硬后消失。有时可闻及第四心音，提示肥厚左心房。左心室扩大和心力衰竭时可闻及第三心音（舒张期奔马律）。典型的心脏杂音是胸骨右缘第2肋间，粗糙、响亮的收缩期喷射性杂音，3/6级以上，递增递减型，向颈根部传导，有时向胸骨下段或心尖区传导。杂音越响，持续时间越长，高峰出现越晚，提示狭窄程度越重。左侧心力衰竭、心排血量减少时杂音减弱。
例题11
女，38岁。活动后心悸、气喘1年余，查体轻度贫血，心率快，律齐，胸骨右缘第2肋间闻及响亮而粗糙的收缩期3/6级杂音，首先应想到的疾病为（E）
A.动脉导管未闭 B.主动脉瓣关闭不全
C.二尖瓣关闭不全 D.室间隔缺损
E.主动脉瓣狭窄
辅助检查
（1）X线检查：心影一般不大，左心缘圆隆。可见升主动脉扩张和钙化。心力衰竭时可见左心室、左心房长大。
（2）心电图：轻者心电图正常。重者可出现左心室肥厚伴劳损、左心房增大的心电图特征。
（3）超声心动图：M型超声可见主动脉瓣增厚、回声增强，收缩期开放幅度减小（常＜15mm），开放速度减慢。主动脉根部扩张，左心室后壁、室间隔对称性肥厚。二维超声上可见主动脉瓣收缩期呈向心性穹形运动，可见主动脉瓣二叶、三叶畸形。多普勒超声可见瓣口下方血流加速形成五彩射流，可测定主动脉瓣口最大血流速度，计算出最大跨瓣压差和瓣口面积，评估狭窄程度。运动超声心动图检查不能用于有症状的患者，可用于无症状重度动脉粥样硬化患者的危险评估和心室收缩储备能力的评估。高血压患者应血压控制满意后进行评估。
（4）其他检查
1）小剂量多巴胺负荷试验（超声心动图或心导管检测）适用于有症状的患者伴如下情况：钙化瓣膜收缩期开放受限、左心室射血分数＜0.50、瓣口面积＜1.0cm2、主动脉血流速＜4.0m/s或平均跨瓣压差＜40mmHg。
2）多排螺旋CT和心脏磁共振也可用于主动脉瓣狭窄严重度的评估，尤其是超声心动图不能准确评估的，如瓣口面积＜1.0cm2，但平均跨瓣压差＜40mmHg时。多排螺旋CT可定量瓣叶数目及钙化程度、瓣口面积、冠状动脉钙化程度和升主动脉扩张程度。心脏磁共振则在心室功能、心肌纤维化的量化上有明显的优势。
3）脑钠肽在预测无症状的重度主动脉瓣狭窄患者的生存率方面有一定的价值，但目前缺乏明确的截断值。
例题12
老年男性，因咳嗽，咳黄痰3天就诊。查体发现主动脉瓣区粗糙的收缩期杂音。超声心动图示主动脉瓣狭窄，左心室射血分数0.55，心电图检查正常。请问对该患者哪一项处置方法不恰当（C）
A.抗生素 B.化痰药物
C.血管紧张素转换酶抑制剂 D.定期做超声心动图
E.胸部X线检查
治疗
（1）一般治疗及药物治疗：预防风湿热。轻度狭窄者每2年复查1次，中、重度狭窄者应避免剧烈活动，每6～12个月复查1次。有症状者应手术治疗。出现心力衰竭者，如有手术禁忌或等待手术期间，可使用利尿药等药物，但要严密观察，防止低血压的发生。出现心房颤动者应尽量转律。他汀类不推荐用于防止病情发展。ACEI及β受体拮抗剂不适用于主动脉瓣狭窄患者。
（2）手术治疗
1）介入治疗
a.经皮主动脉瓣球囊成形术：适用于儿童和青年先天性主动脉瓣狭窄，但在成人术后并发症多，复发率高，中长期预后等同于自然病程。当重度狭窄患者血流动力学不稳定，手术风险高；或有症状的重度狭窄患者需行急诊非心脏大手术时，经皮主动脉瓣球囊成形术可作为向外科手术或经导管主动脉瓣植入术（TAVI）的过渡措施（Ⅱb）。对于手术风险大，且无法行经导管主动脉瓣置入术时，可作为姑息治疗措施。
B.经导管主动脉瓣植入术（TAVI）：仅可在能实施心脏外科手术的医院进行，需有专门的“心脏团队”来评估患者个体的风险及经导管主动脉瓣植入术手术的适合程度，来决定患者人群（Ⅰ）。
2）外科手术治疗：主动脉瓣置换术（AVR）是主动脉瓣狭窄的决定性治疗。目前主动脉瓣置换术手术死亡率70岁以下为1％～3％，以上者为4％～8％，手术风险还与性别、并发症、术前心功能等有关，但年龄＞80岁不是手术禁忌证。