主动脉瓣关闭不全
例题13
急性主动脉瓣关闭不全的病因有（ABC）
A.创伤 B.主动脉夹层 C.人工瓣撕裂
D.马方综合征 E.先天性畸形
病因及病理 主动脉瓣关闭不全可由主动脉瓣及瓣环，以及主动脉根部病变造成。后者引起单纯性主动脉瓣关闭不全的比例在逐渐增加。
（1）急性主动脉瓣关闭不全：瓣膜病变主要由感染性心内膜炎引起，而主动脉病变主要由主动脉夹层引起。此外，胸部钝性伤可伤及升主动脉根部、瓣叶支撑结构和瓣叶；医源性操作如经皮主动脉瓣球囊成形术、经导管主动脉瓣植入术后并发症。
（2）慢性主动脉瓣关闭不全：在我国等发展中国家，风湿热是主要病因；而在发达国家，二叶式主动脉瓣和钙化性瓣膜病是主要病因。此外，感染性心内膜炎、主动脉瓣黏液瘤增生等瓣膜病变也可引起慢性主动脉瓣关闭不全。各种原因引起的主动脉根部扩张，瓣环扩大，舒张期瓣叶不能完全闭合，造成相对关闭不全。常见原因有马方综合征、主动脉窦动脉瘤、梅毒性动脉炎等。
例题14
男，68岁。查体：心底部有舒张期哈气样杂音，以胸骨右缘第2肋间最响，第二心音亢进，血压22.6/12.0kPa（170/90mmHg）。胸片示主动脉增宽，扭曲，心影靴形。最可能的诊断是（D）
A.风湿性主动脉瓣关闭不全 B.先天性心脏病，二叶式主动脉瓣
C.肺动脉高压，相对肺动脉瓣关闭不全 D.主动脉粥样硬化，主动脉瓣关闭不全
E.高血压性心脏病
症状
（1）急性主动脉瓣关闭不全轻者可无症状，重者很快出现呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等急性左侧心力衰竭和肺水肿表现。
（2）慢性主动脉瓣关闭不全可较长时间无症状。常见症状有：① 呼吸困难，早期为劳力性呼吸困难，后可出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸；②心排血量增加的表现，如心悸、头颈部动脉搏动感等；③胸痛，较主动脉瓣狭窄少见，可能是由于主动脉舒张压下降，而左心室内压升高，造成心肌灌注压下降所致，常伴面红；④其他症状，改变体位时可有头晕或眩晕，晕厥少见，疲乏、活动耐量下降等心排血量下降表现。
例题15
女，25岁。风湿性心脏病来诊。查体发现脉压较大，为确诊是否有主动脉瓣关闭不全存在，最好的听诊体位是（E）
A.左侧卧位 B.半坐卧位 C.坐位
D.下蹲后突然站立位 E.坐位前倾深呼吸
体征
（1）急性主动脉瓣关闭不全的体征：重者可出现发绀、肢端湿冷、血压下降等休克表现。二尖瓣提前关闭导致第一心音减弱或消失。主动脉和左心室压力阶差下降，胸骨左缘舒张期杂音柔和、短促、低音调。脉压可正常，周围血管征不明显。
（2）慢性主动脉瓣关闭不全的体征
1）面色较苍白，心尖冲动向左下移位，可见抬举样搏动，心界向左下扩大。颈动脉搏动明显增强。心底部、颈动脉及胸骨柄切迹处可扪及收缩期震颤。
2）心脏听诊：瓣膜活动差或反流严重时，主动脉瓣第二心音减弱或消失；常可闻及第三心音，与舒张早期左心室快速充盈有关，常提示左心功能不全。典型的心脏杂音为主动脉瓣区高调递减型叹气样杂音，舒张早期出现，取坐位前倾、呼气末明显，一般主动脉瓣关闭不全越严重，杂音持续的时间越长，音调越响。杂音最响的部位与有无显著的升主动脉扩张有关，主要累及瓣膜者在胸骨左缘第3肋间，反之在胸骨右缘第2肋间。严重者，常可在主动脉瓣区闻及收缩中期杂音，向颈根部和胸骨上凹传导，系极大的心排血量通过畸形的主动脉瓣所致，并非有器质性主动脉瓣狭窄。心尖区可闻及一低调、柔和的舒张期隆隆样杂音（Austin-Flint杂音），为主动脉瓣反流血液，将二尖瓣前叶推至较高位置引起相对二尖瓣狭窄；同时主动脉瓣反流血液与左心室回流血液混合、冲击，产生涡流所致。(https://www.daowen.com)
3）周围血管征：动脉收缩压升高，舒张压下降，脉压增加。可出现周围血管征，如水冲脉、点头征、股动脉枪击音、毛细血管搏动、听诊压迫股动脉闻及双期杂音。
例题16（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
女，45岁。胸骨左缘第3肋间闻及舒张期高调叹气样递减型杂音，心尖部闻及舒张中晚期隆隆样杂音。
Ⅰ.最可能的诊断是（D）
A.二尖瓣狭窄 B.二尖瓣关闭不全 C.主动脉瓣狭窄
D.主动脉瓣关闭不全 E.心房黏液瘤
Ⅱ.下列检查有助于确诊的是（E）
A.心电图 B.磁共振成像 C.胸部CT检查
D.胸部X线检查 E.超声心动图
辅助检查
（1）X线检查：慢性者左心室明显扩大，升主动脉结扩张，心影呈“靴形心”。急性者心影正常，或左心房稍增大，常有肺淤血、肺水肿的表现。
（2）心电图：慢性者常有左心室肥厚伴劳损，电轴左偏。急性者常有窦性心动过速，非特异性ST-T改变。
（3）超声心动图：左心室腔及其流出道、升主动脉根部扩大。M型超声可见舒张期二尖瓣前叶快速高频振动。二维超声可见主动脉瓣增厚，舒张期对合关闭不佳。彩色多普勒可见主动脉瓣下舒张期反流，为诊断主动脉瓣反流高度敏感及准确的方法，与心血管造影术有高度相关性，可定量判断其严重程度。
主动脉反流严重程度的判定
（4）其他检查：心脏磁共振成像和多排螺旋CT扫描对评估患者的左心室功能、主动脉病变情况有价值。
Ⅲ.下列药物有助于延长无症状和心功能正常时期的是（D）
A.利尿剂 B.洋地黄类药物 C.硝酸酯类药物
D.血管紧张素转换酶抑制剂 E.硝普钠
治疗
（1）一般治疗及药物治疗
1）左心室功能正常的患者一般不需治疗，应在首次检查后6个月进行随访，避免剧烈活动和劳累。如果患者检查参数稳定，则应以每年为基础随访。主动脉扩张的患者，特别是马方综合征或二叶式主动脉瓣患者，应当每年行超声心动图检查。
2）如合并高血压，应用二氢吡啶类钙通道阻滞药、血管紧张素转化酶抑制药或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药，不单用β受体拮抗药。
3）出现左心室功能不全，而不能手术治疗的患者，应用血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药、β受体拮抗药、正性肌力药物等，缓解症状以满足手术需要，但要监测血压变化。针对存在升主动脉根部扩张的情况，如马方综合征、主动脉夹层等，应尽早控制血压、心率，降低主动脉并发症的风险。
（2）外科手术治疗：有症状的急性患者需尽快行外科手术治疗。外科手术方案的选择要综合考虑团队的经验、主动脉根部是否有动脉瘤、瓣叶特征、预期寿命、术后抗凝血治疗依从性。传统手术仍是主动脉瓣置换术（包括生物瓣和机械瓣），但主动脉瓣修复术的比例逐渐增加，过去20年在三叶式主动脉瓣和先天性畸形中的应用得到了发展，术后钙化和瓣尖收缩是其主要并发症。对于主动脉根部扩大导致主动脉瓣关闭不全的患者，传统手术方案是置换主动脉和主动脉瓣，同时重置冠状动脉。目前带瓣主动脉置换术应用逐渐增多，尤其是年轻患者。