例题2（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
男，34岁，农民。间歇发热，伴胸闷、气短3年余。既往健康，无风湿性心瓣膜病、先天性心脏病史，否认静脉注射药物或麻醉成瘾史。查体：体温38.2℃，中度贫血貌，皮肤、黏膜无出血点或黄染，无皮下结节。双肺听诊无干、湿啰音，心率108次/分，三尖瓣听诊区闻及3/6收缩期吹风样杂音。血沉增高，ASO正常，类风湿因子（RF）阴性，C-反应蛋白阴性，尿常规无异常，心电图示窦性心动过速，T波低平。
Ⅰ.患者目前应考虑的疾病（D）
A.先天性心脏病相关性肺动脉高压 B.风湿热
C.支气管扩张 D.亚急性感染性心内膜炎
E.肺结核
临床表现
（1）发热及全身表现：发热是感染性心内膜炎最常见的症状，多呈弛张热或不规则热型，并伴有畏寒、全身不适、乏力、食欲缺乏、肌肉关节疼痛以及进行性贫血等症状。
（2）心脏体征：大部分可闻及心脏杂音，可由于基础心脏病或感染性心内膜炎引发的瓣膜损害所致。持续发热伴有新出现的心脏杂音或短期内杂音强度和性质发生变化，强烈提示感染性心内膜炎的诊断。心肌及传导系统受累可致心律失常，出现期前收缩、心房颤动和房室传导阻滞等。
（3）皮肤黏膜损害：毛细血管损害或微血栓形成可导致患者出现多种皮肤黏膜损害。瘀点多见于眼结膜、颊黏膜、胸前和四肢关节等部位；条纹状出血主要发生在指（趾）甲床近端，表现为线状红色条纹；Osler结节为手指或足趾末端掌面出现的略高于皮肤表面、有明显压痛的红或紫色结节；Janeway损害为分布于手掌和足底处直径1～4mm无痛出血斑；Roth指局限于眼底视神经乳头附近的圆形或椭圆形视网膜损害，其中心多呈白色，周围有出血边缘。
（4）栓塞：赘生物脱落可引起体循环、肺循环栓塞，赘生物大小及其活动性为栓塞发生的最重要独立预测因素。有20％～40％感染性心内膜炎患者可发生神经系统栓塞事件，表现为脑卒中、脑脓肿、脑膜脑炎、脑出血等，相应出现偏瘫、失语、头痛、嗜睡、昏迷等症状。肾栓塞可致腰痛、血尿、脓尿及肾功不全。脾动脉栓塞导致脾梗死可引发左上腹疼痛并向左肩部放射。此外，视网膜中心动脉栓塞可引起突发失明；肠系膜动脉栓塞可引起剧烈腹痛、血便；肢体动脉栓塞可致相应肢体疼痛，皮肤苍白，动脉搏动消失等。
Ⅱ.为明确诊断，应进行的检查项目包括（AC）
A.血培养 B.痰培养 C.超声心动图
D.右心导管检查 E.Holter F.动脉血气分析(https://www.daowen.com)
辅助检查
（1）血培养。
（2）超声心动图检查：在感染性心内膜炎的诊疗及随访过程中，经胸超声心动图（TTE）和经食管超声心动图（TEE）检查至关重要。感染性心内膜炎主要超声征象包括赘生物、脓肿及新发生的人工瓣膜裂孔。经食管超声心动图的敏感性和特异性均高于经胸超声心动图，特别有助于检出脓肿和准确测量赘生物的大小。超声心动图检查结果阴性不能完全排除感染性心内膜炎诊断，因为在有严重瓣膜病变（如二尖瓣脱垂、退行性钙化）、赘生物直径＜2mm、赘生物已脱落的患者中，超声诊断较为困难。另外，某些病变的超声心动图表现类似于赘生物，如瓣膜黏液样变性、瓣膜血栓、腱索断裂、系统性红斑狼疮Libman-Sacks病变、心腔内纤维弹性组织瘤等，诊断时需注意区分。
（3）其他检查：患者血常规常见正色素、正细胞性贫血，贫血程度与病程相关；几乎所有患者均出现血沉增快；肾受累患者可出现蛋白尿、血尿、脓尿、红细胞管型和肾功能损害等。血清免疫学检查可发现循环免疫复合物以及低补体血症，约半数患者类风湿因子阳性。血培养难以获得病原微生物诊断结果时，可试用聚合酶链反应（PCR）、血清间接免疫荧光试验或酶联免疫法作为辅助病原学检测手段。此外，CT、MRI、放射性核素扫描及心导管等辅助检查手段也逐渐应用于感染性心内膜炎的诊断和术前评估等，但临床应用价值有待进一步研究确定。
Ⅲ.结合该病例上述情况，下列看法正确的是（提示：入院后血培养3次，皆为阴性，心脏超声检查示：右心房大，余腔室内径正常，左心室壁厚度动度正常；三尖瓣隔叶回声强，前后叶纤细，开启正常；闭合时隔叶瓣体凸向右心房，其余各瓣膜纤细，活动良好；右心室前外侧壁探及38mm×26mm，中强回声光团附着，随心脏舒缩，有轻度摆动及轻度变形，不引起右心室流入道或流出道梗阻，心包腔无异常。）（ACD）
A.再次仔细询问病史 B.抗风湿治疗
C.抗菌治疗 D.必要时手术治疗
E.抗结核治疗 F.手术探查
治疗
（1）抗病原微生物治疗：对于高度怀疑为感染性心内膜炎的患者可在完成血培养标本送检之后立即开始经验性抗生素治疗。自体瓣膜感染性心内膜炎和晚期人工瓣膜感染性心内膜炎的抗生素方案应覆盖葡萄球菌、链球菌、HABCEK菌组和巴尔通体；早期人工瓣膜感染性心内膜炎的抗生素方案应覆盖耐甲氧西林葡萄球菌，以及典型的非HABCEK革兰阴性菌。获得病原学诊断的感染性心内膜炎应依据药敏试验结果选择合理的抗生素治疗方案，单纯抗生素治疗效果不佳者需及时考虑手术治疗。
（2）手术治疗：约半数感染性心内膜炎患者需要接受手术治疗。感染性心内膜炎患者早期进行手术治疗的益处在于：通过切除感染病灶、引流脓肿和修复受损组织，避免心力衰竭进行性恶化及不可逆性结构破坏，预防栓塞事件。考虑到在感染性心内膜炎活动期进行手术存在较大风险，须仔细评估以把握好适应证。目前研究认为感染性心内膜炎患者早期手术的三大适应证是心力衰竭、难以控制的感染、预防栓塞事件。