冠状动脉粥样硬化性心脏病的介入治疗
例题3
对于不稳定型心绞痛及非ST段抬高心肌梗死患者，PCI的Ⅰ类适应证不包括（B）
A.经强化抗缺血治疗后仍反复发作心肌缺血
B.正在接受药物治疗的两支或三支血管病变合并前降支近段明显病变且为正在接受治疗的糖尿病患者或左心室功能不全的患者
C.肌钙蛋白水平升高
D.血流动力学不稳定
E.持续性的室性心动过速(https://www.daowen.com)
1.非ST段抬高型急性冠状动脉综合征 包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死，其中中度和高度危险患者能从早期介入治疗中获益，因此对于这部分患者，经皮冠状动脉介入术的指征应建立在危险分层的基础上，指南建议采用Grace危险评分。如果非ST段抬高型急性冠状动脉综合征具有以下特征是实施紧急经皮冠状动脉介入术的适应证（是指于就诊后120分钟内行紧急冠状动脉造影和介入治疗）：①经积极药物治疗，仍有顽固性心绞痛或心绞痛仍反复发作，同时心电图ST段压低；②心力衰竭，或血流动力学不稳定加重；③危及生命的心律失常。非ST段抬高型急性冠状动脉综合征具有以下特征是早期实施冠状动脉造影术和经皮冠状动脉介入术的适应证（入院72小时内）：心肌缺血持续，且血清心肌坏死标志物显著升高，或有动态ST段改变、心功能不全，或伴糖尿病、肾功能不全、既往心肌梗死，或有血供重建术病史者。对低危患者，不建议早期介入性检查，但出院前应进行必要的评估，根据心功能、心肌缺血情况和再发心血管事件的危险采取相应的治疗。
2.围PCI期的药物治疗
（1）抗血小板药是经皮冠状动脉介入术的基石。稳定型心绞痛择期行经皮冠状动脉介入术时，推荐术前1天（至少6小时前）服用氯吡格雷300mg和阿司匹林300mg。急性冠状动脉综合征行急诊经皮冠状动脉介入术时，术前氯吡格雷负荷量可用300～600mg和阿司匹林300mg。
（2）在术中应用肝素抗凝血的基础上，可根据需要在术中加用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药。有效的抗血小板和抗凝血治疗能减少高危急性冠状动脉综合征患者缺血性心血管事件的发生率，并因而改善预后经皮冠状动脉介入术中最常用肝素来达到肝素化，100U/kg（维持ACT300～350秒）。经皮冠状动脉介入术中使用直接凝血酶抑制药（比伐卢定），抗凝血有效性与使用肝素相似，而出血的发生率降低。在出血风险高的患者实施经皮冠状动脉介入术时，比伐卢定比普肝素更加适用。
（3）支架术后需要联合使用阿司匹林（100mg/d）和氯吡格雷（75mg/d），或替格瑞洛（每次90mg，每日2次）维持。双联抗血小板药使用的时间根据临床情况和植入的支架类型不同而异。急性冠状动脉综合征患者，无论植入何种支架，术后双联抗血小板药均应使用12个月。稳定型心绞痛植入金属裸支架时，双联抗血小板使用1个月；植入药物洗脱支架时，双联抗血小板使用至少6个月；支架内血栓高危人群，或左主干植入药物洗脱支架时，双联抗血小板药物使用时间还可延长。12个月后，长期服用小剂量阿司匹林，或氯吡格雷长期维持。