例题4
男，45岁。肾移植术后1周，尿量减少，血清肌酐上升，经移植肾穿刺活检证实为急性排斥反应，甲泼尼龙冲击治疗5天无效。下一步应考虑使用哪种药物治疗（E）
A.地塞米松 B.继续使用甲泼尼龙
C.大剂量环孢素 D.环磷酰胺
E.抗淋巴细胞球蛋白
1.肾移植免疫抑制治疗 免疫抑制治疗是预防和治疗排斥反应的主要措施，也是移植肾长期存活的关键。
（1）非选择性免疫抑制剂：① 糖皮质激素（甲泼尼龙）；② 硫唑嘌呤；③ 吗替麦考酚酯；④环孢素和他克莫司；⑤西罗莫司。
（2）选择性免疫抑制剂
1）抗淋巴细胞球蛋白（ALG）和抗胸腺细胞球蛋白（ATG）。属多克隆抗体，主要用于移植早期预防排斥反应。
2）原位克隆OKT3。系针对CD3分子的特异性单克隆抗体。可有效地逆转肾移植排斥反应，用于治疗对激素无反应性的急性排斥反应。(https://www.daowen.com)
3）抗IL-2RMab制剂。嵌合的人源化单克隆抗IL-2受体抗体，如巴利昔单抗及达克珠单抗。
（3）肾移植术后免疫抑制方案的选择和应用
1）免疫诱导：主要为选择性免疫抑制剂，如ALG、ATG、OKT3、抗IL-2RMab制剂。
2）维持治疗：主要采用多种非特异性免疫抑制剂的联合应用。目前常用的联合治疗方案有环孢素＋硫唑嘌呤＋泼尼松、环孢素＋吗替麦考酚酯＋泼尼松、他克莫司＋吗替麦考酚酯＋泼尼松、西罗莫司＋钙调磷酸酶抑制剂＋泼尼松和西罗莫司＋吗替麦考酚酯＋泼尼松。
2.移植物排斥反应
（1）超急性排斥反应：一般发生在移植肾血管开放后即刻或48小时内。目前尚无有效治疗，可通过术前检测受者群体反应性抗体水平、供受者淋巴毒试验等进行预防。
（2）加速性排斥反应：常发生在移植术后48小时至7天内，表现为发热、高血压、血尿、移植肾肿胀伴压痛、肾功能快速减退。治疗上需加强免疫抑制治疗（如ATG、ALG等），结合丙种球蛋白、血浆置换去除抗体，但效果较差。
（3）急性排斥反应（AR）：是最常见的排斥反应，一般发生于肾移植术后1～3个月内，但术后任何时期均有可能发生。表现为尿量减少、移植肾肿胀、肾功能减退等。病理可分为T细胞介导的AR与抗体介导的AR，肾活检尤为必要，一旦诊断应及时加强免疫抑制治疗，如甲泼尼龙冲击，T细胞介导者可联合ATG、ALG等治疗，抗体介导者需联合丙种球蛋白、血浆置换去除抗体。
（4）慢性排斥反应：多发生在肾移植术后数个月或数年，表现为肾功能进行性减退，常伴有蛋白尿、高血压等。目前无特别有效疗法，可适当增加免疫抑制强度，对症处理高血压等。如有抗供者特异性抗体，可考虑丙种球蛋白、血浆置换去除抗体。