原发性醛固酮增多症
例题6
原发性醛固酮增多症最多见的类型是（C）
A.特发性醛固酮增多症 B.原发性肾上腺皮质增生
C.醛固酮瘤 D.醛固酮癌
E.肾素反应性腺瘤
概述
（1）醛固酮瘤：多见，大多为一侧腺瘤，直径大多为1～2cm。患者血浆醛固酮浓度与血浆促肾上腺皮质激素的昼夜节律呈平行，而对血浆肾素的变化无明显反应。少数腺瘤患者对直立位所致肾素升高呈醛固酮增多，称为肾素反应性腺瘤。
（2）特发性醛固酮增多症：亦多见。双侧肾上腺球状带增生，有时伴结节。病因可能与对血管紧张素Ⅱ的敏感性增强有关，血管紧张素转化酶抑制药可使患者醛固酮分泌减少，高血压、低血钾改善。少数患者双侧肾上腺结节样增生，对兴奋肾素-血管紧张素系统的试验（如直立位，限钠摄入，注射利尿药等）及抑制性试验（如高钠负荷等）均无反应，称为原发性肾上腺增生所致原发性醛固酮增多症。
（3）糖皮质激素可治性醛固酮增多症（GRA）：多于青少年期起病，可为家族性，以常染色体显性方式遗传，也可为散发性，肾上腺呈大、小结节性增生，其血浆醛固酮浓度与促肾上腺皮质激素的昼夜节律平行，用生理替代性的糖皮质激素数周后可使醛固酮分泌量、血压、血钾恢复正常。
（4）醛固酮癌：少见，为分泌大量醛固酮的肾上腺皮质癌，往往还分泌糖皮质激素、雄激素。肿瘤体积大，直径多在5cm以上，切面常显示出血，坏死。
（5）迷走的分泌醛固酮组织：少见，可发生于肾内的肾上腺残余或卵巢、睾丸肿瘤。
例题7
原发性醛固酮增多症早期最常见的临床表现是（C）
A.多尿、口渴、多饮 B.肌无力及周期性瘫痪
C.高血压 D.心律失常
E.肢端麻木，手足搐搦
临床表现 可分为以下阶段。①早期：仅有高血压，无低血钾症状，醛固酮分泌增多及肾素系统受抑制，导致血浆醛固酮与肾素比值上升。②高血压，轻度钾缺乏期：血钾轻度下降或呈间歇性低血钾或在某种诱因下（如用利尿药）出现低血钾。③高血压，严重钾缺乏期。其中，高血压为最常出现的症状。
例题8
下列不属于原发性醛固酮增多症临床表现的为（E）
A.多饮、多尿 B.高血压 C.低血钾
D.手足搐搦 E.水肿
临床表现
（1）高血压：随着病情进展，血压渐高，对常用降血压药效果不及一般原发性高血压，部分患者可呈难治性高血压，出现心血管病变、脑卒中。
（2）神经肌肉功能障碍：①肌无力及周期性瘫痪：血钾愈低，肌肉受累愈重。常见诱因为劳累，或服用氢氯噻嗪、呋塞米等促进排钾的利尿药。麻痹多累及下肢，严重时累及四肢，甚而出现呼吸、吞咽困难。②肢端麻木，手足搐搦。在低钾严重时，由于神经肌肉应激性降低，手足搐搦可较轻或不出现，而在补钾后，手足搐搦变得明显。(https://www.daowen.com)
（3）肾表现：①慢性失钾致肾小管上皮细胞呈空泡变性，浓缩功能减退，伴多尿，尤其夜尿多，继发口渴、多饮。②常易并发尿路感染。③尿蛋白增多，少数发生肾功能减退。
（4）心脏表现：①心电图呈低血钾图形：QT间期延长，T波增宽、降低或倒置，U波明显，T、U波相连成驼峰状。②心律失常：较常见者为阵发性室上性心动过速，最严重时可发生心室颤动。
（5）其他表现：儿童患者有生长发育障碍，与长期缺钾等代谢紊乱有关。缺钾时胰岛素的释放减少，作用减弱，可出现糖耐量减低。
例题9
原发性醛固酮增多症伴严重低血钾患者，在补钾后醛固酮的变化是（A）
A.增多 B.降低 C.无变化
D.先增后降 E.先降后增
辅助检查
（1）血、尿生化检查：① 低血钾：一般在2～3mmol/L，严重者更低。低血钾往往呈持续性，也可为间歇性。早期患者血钾正常。② 高血钠：血钠一般在正常高限或略高于正常。③碱血症：血pH和二氧化碳结合力为正常高限或略高于正常。④尿钾高：在低血钾条件下（＜3.5mmol/L），尿钾仍在25mmol/24h以上。
（2）尿液检查：①尿pH为中性或偏碱性。② 尿比重较为固定而减低，往往在1.010～1.018，少数患者呈低渗尿。③部分患者有蛋白尿，少数发生肾功能减退。
（3）醛固酮测定：血浆醛固酮浓度及尿醛固酮排出量受体位及钠摄入量的影响，立位及低钠时升高。原发性醛固酮增多症中血浆、尿醛固酮皆增高。正常成人参考值：血浆醛固酮卧位时50～250pmol/L，立位时80～970pmol/L；尿醛固酮于钠输入量正常时6.4～86nmol/d，低钠摄入时47～122nmol/d，高钠摄入时0～13.9nmol/d。原发性醛固酮增多症伴严重低血钾者，醛固酮分泌受抑制，血、尿醛固酮增高可不太严重，而在补钾后，醛固酮增多更为明显。
（4）肾素、血管紧张素Ⅱ测定：患者血浆肾素、血管紧张素Ⅱ基础值降低，有时在可测范围之下。正常参考值肾素为（0.55±0.09）pg/（ml·h），血管紧张素Ⅱ为（26.0±1.9）pg/ml。经肌内注射呋塞米（0.7mg/kg体重）并在取立位2小时后，正常人血浆肾素、血管紧张素Ⅱ较基础值增加数倍，兴奋参考值分别为（3.48±0.52）pg/（ml·h）及（45.0±6.2）pg/ml。 原发性醛固酮增多症患者兴奋值较基础值只有轻微增加或无反应。醛固酮瘤患者肾素、血管紧张素受抑制程度较特发性原发性醛固酮增多症更显著。醛固酮高而肾素、血管紧张素Ⅱ低为原发性醛固酮增多症的特点，血浆醛固酮（ng/dl）/血浆肾素活性［ng/（ml·h）］值＞30提示原发性醛固酮增多症可能性，＞50具有诊断意义。
例题10
原发性醛固酮增多症治疗的首选药物是（D）
A.β受体阻滞剂 B.α受体阻滞剂 C.ACEI
D.螺内酯 E.钙通道阻滞剂
治疗
（1）手术治疗：切除醛固酮腺瘤。术前宜用低盐饮食、螺内酯做准备，以纠正低血钾，并减轻高血压。每日螺内酯120～240mg，分次口服，待血钾正常，血压下降后，减至维持量时，即进行手术。术中静脉滴注氢化可的松100～300mg，术后逐步递减，约1周后停药。腺瘤手术效果较好，术后电解质紊乱得以纠正，多尿、多饮症状消失，大部分患者血压降至正常，其余患者血压也有所下降。
（2） 药物治疗
1）对于不能手术的肿瘤患者及特发性增生型患者，用螺内酯治疗，用法同手术前准备。长期应用螺内酯可出现男子乳腺发育、阳痿，女子月经不调等不良反应，可改为氨苯蝶啶或阿米洛利，以助排钠留钾。必要时加用降血压药。
2）钙通道阻滞药可使一部分原发性醛固酮增多症患者醛固酮产生量减少，血钾和血压恢复正常，因为醛固酮的合成需要钙的参与。对特发性醛固酮增多症患者，血管紧张素转化酶抑制药也可奏效。
3）对糖皮质激素可治性醛固酮增多症，通常成人用地塞米松每日0.5～1mg，用药后3～4周症状缓解，一般血钾上升较快而高血压较难纠正，可加用其他降血压药治疗，如钙通道阻滞药等。对于儿童，地塞米松的剂量为0.05～0.1mg/（kg·d），也可用氢化可的松12～15mg/m2体表面积，分3次服用，后者对儿童生长发育的影响较小。
4）醛固酮癌预后不良，发现时往往已失去手术根治机会，化疗药物如米托坦、氨鲁米特、酮康唑等可暂时减轻醛固酮分泌过多所致的临床症状，但对病程演进无明显改善。