乙型脑炎
例题5
关于流行性乙型脑炎病毒的人群易感性，叙述错误的是（C）
A.人多呈隐性感染 B.患者以儿童为主
C.显性感染与隐性感染之比为10∶1 D.感染后可获得持久免疫力
E.人普遍易感
流行病学
（1）传染源：乙脑是人畜共患的自然疫源性疾病，人与许多动物（如猪、牛、马、羊、鸡、鸭、鹅等）都可成为本病的传染源。人不是本病的主要传染源。猪是本病的主要传染源。病毒通常在蚊—猪—蚊等动物间循环。
（2）传播途径：乙脑主要通过蚊叮咬而传播，三带喙库蚊是主要传播媒介，也是长期储存宿主。此外，被感染的候鸟、蠛蠓、蝙蝠也是乙脑病毒越冬宿主。
（3）人群易感：人对乙脑病毒普遍易感，感染后多数呈隐性感染。感染后可获得较持久的免疫力。病例主要集中在10岁以下儿童，大多数成人因隐性感染而获得免疫力，婴儿可从母体获得抗体而具有保护作用。
（4）流行特征：乙脑在热带地区全年均可发生，在亚热带和温带地区有严格的季节性（7、8、9三个月），与蚊繁殖、气温和雨量等因素有关。本病呈高度散发性。
例题6
流行性乙型脑炎极期的主要临床表现不包括（E）
A.高热 B.惊厥 C.抽搐
D.呼吸衰竭 E.剧烈腹泻
典型的临床表现
（1）初期表现：为病初的1～3天。起病急，体温在1～2天内上升至39～40℃，伴有精神萎靡、嗜睡、食欲缺乏，少数患者可出现神志淡漠和颈项强直。
（2）极期表现：为病程的第4～10天。高热、抽搐和呼吸衰竭是乙脑极期的严重症状，三者相互影响，呼吸衰竭常为致死主要原因。
1）高热：常高达40℃，一般持续7～10天，甚至3周以上。发热越高，热程越长，病情越重。
2）意识障碍：表现为嗜睡、谵妄、昏迷、定向力障碍等。昏迷的深浅、持续时间的长短与病情的严重程度和预后呈正相关。
3）惊厥或抽搐：发生率为40％～60％。表现为先出现面部、眼肌、口唇的小抽搐，随后肢体抽搐、强直性痉挛，可发生于单肢、双肢或四肢，重型者可发生全身强直性抽搐，历时数分钟至数十分钟不等，均伴有意识障碍。长时间或频繁抽搐，可导致发绀、脑缺氧和脑水肿，甚至呼吸暂停。
4）呼吸衰竭：主要为中枢性呼吸衰竭，多见于重型患者，脑实质病变，尤其是延髓呼吸中枢病变为主要原因。表现为呼吸节律不规则及幅度不均，如呼吸表浅、双吸气、叹息样呼吸、潮式呼吸、抽泣样呼吸等，最后呼吸停止。
5）其他神经系统症状和体征：常有浅反射消失或减弱，深反射先亢进后消失，病理征阳性。还可出现脑膜刺激征，但婴幼儿多有前囟隆起。深昏迷者可有大小便失禁或尿潴留。昏迷患者尚可有肢体强直性瘫痪，偏瘫较单瘫多见，或者全瘫，伴有肌张力增高。
6）循环衰竭：少见，常与呼吸衰竭同时出现，表现为血压下降、脉搏细速、休克和胃肠道出血。
（3）恢复期表现：一般患者于2周左右可完全恢复，但重型患者需1～6个月才能逐渐恢复。持续性低热、多汗、失眠、痴呆、失语、流涎、吞咽困难、颜面瘫痪、肢体强直性瘫痪或不自主运动，以及癫痫样发作等。
（4）后遗症期表现：5％～20％的重型乙脑患者留有后遗症，主要有失语、肢体瘫痪、意识障碍、精神失常及痴呆等，经积极治疗后可有不同程度的恢复。癫痫后遗症有时可持续终身。
例题7
关于流行性乙型脑炎的实验室检查，叙述正确的是（D）
A.外周血白细胞计数降低
B.脑脊液外观混浊
C.脑脊液压力不高
D.脑脊液白细胞计数为（50～500）×106/L，个别可高达1000×106/L(https://www.daowen.com)
E.补体结合试验早期阳性
实验室检查
（1）血象：白细胞总数增高，一般在（10～20）×109/L，个别甚至更高，中性粒细胞在80％以上，部分患者血象始终正常。
（2）脑脊液：外观无色透明或微混浊，压力增高，白细胞多在（50～500）×106/L，少数可＞1000×106/L。早期以中性粒细胞为主，随后则淋巴细胞增多。白细胞的多少只反映炎症渗出性改变情况，与病情轻重及预后无关。蛋白质轻度增高，糖正常或偏高，氯化物正常。少数病例在病初脑脊液检查正常。
（3）血清学检查
1）特异性IgM抗体测定：该抗体在病后3～4天即可出现，脑脊液中最早在病程第2天即可检测到，2周时达高峰，可作为早期诊断指标。检测的方法有酶联免疫吸附试验（ELISA），间接免疫荧光法、2-巯基乙醇（2-ME）耐性试验等。
2）补体结合试验：补体结合抗体为IgM抗体，具有较高的特异性，多在发病后2周出现，5～6周达高峰，抗体水平可维持1年左右，不能用于早期诊断，主要用于回顾性诊断或流行病学调查。
3）血凝抑制试验：血凝抑制抗体出现较早，一般在病后第4～5天出现，2周时达高峰，抗体水平可维持1年以上。该试验阳性率高于补体结合试验，操作简便，可用于临床诊断及流行病学调查。可出现假阳性。
例题8
流行性乙型脑炎的治疗重点是（B）
A.高热、惊厥、循环衰竭 B.高热、惊厥、呼吸衰竭 C.高热、惊厥、昏迷
D.惊厥、昏迷、呼吸衰竭 E.高热、昏迷、休克
对症治疗
（1）高热：应以物理降温为主，药物降温为辅，同时降低室温，使肛温保持在38℃左右。
1）物理降温：包括冰敷额头、枕部和体表大血管部位，如腋下、颈部及腹股沟等处，用30％～50％乙醇或温水擦浴，冷盐水灌肠等。降温不宜过快、过猛，禁用冰水擦浴，以免引起寒战和虚脱。
2）药物降温：适当应用退热药，应防止用药过量致大量出汗而引起循环衰竭。
3）亚冬眠疗法：适用于持续高热伴反复抽搐者，具有降温、镇静、止痉作用。
（2）抽搐：根据不同的病因，采取不同的治疗方法。
1）因高热所致者，以降温为主。
2）因脑水肿所致者，应加强脱水治疗。
3）因脑实质病变引起的抽搐，可使用镇静剂，常用的有地西泮，还可用水合氯醛鼻饲或灌肠，亦可采用亚冬眠疗法。巴比妥那可用于预防抽搐。
（3）呼吸衰竭：可采取以下措施。
1）氧疗，可通过增加吸入氧浓度来纠正患者的缺氧状态，可选用鼻导管或面罩给氧。
2）因脑水肿所致者，应加强脱水治疗。
3）因呼吸道分泌物阻塞者应定时吸痰，翻身拍背，必要时可用化痰药物和糖皮质激素雾化吸入并可适当加入抗生素防治感染；对于有严重排痰障碍者可考虑用纤维支气管镜吸痰。经上述处理无效，病情危重者，可采用气管插管或气管切开建立人工气道。必要时应适当放开气管切开的指征。
4）中枢性呼吸衰竭时可使用呼吸兴奋剂，首选山梗菜碱，亦可选用尼可刹米。
5）改善微循环，使用脑血管扩张剂、减轻脑水肿，可用东莨菪碱或山莨菪碱，还可使用阿托品、酚妥拉明等。纳洛酮是特异性的受体拮抗剂，可早期应用。
（4）循环衰竭：可根据情况补充血容量，应用升压药物、强心剂、利尿剂等，并注意维持水及电解质的平衡。
（5）肾上腺皮质激素的使用：目前对激素的使用还没有统一的意见，临床上可根据具体的情况在重型患者的抢救中酌情使用。