肾综合征出血热
例题11
我国流行的肾综合征出血热病毒主要是（A）
A.汉坦病毒和汉城病毒 B.普马拿病毒及希望山病毒
C.泰国病毒及多布拉成病毒 D.索托伯拉雅病毒及真尔托卡尼翁病毒
E.希望山病毒及汉城病毒
概述 肾综合征出血热，又称流行性出血热，是由汉坦病毒属的各型病毒引起的，以鼠类为主要传染源的一种自然疫源性疾病。本病的主要病理变化是全身小血管和毛细血管广泛性损害，临床上以发热、低血压休克、充血出血和肾损害为主要表现。
例题12
肾综合征出血热（流行性出血热）属于（A）
A.有肾损害的动物源性出血热 B.无肾损害的动物源性出血热
C.蚊传性出血热 D.蜱传性出血热
E.虱传性出血热
流行病学
（1）传染源：主要宿主动物是啮齿类，其他动物包括猫、猪、犬和兔等。在我国以黑线姬鼠、褐家鼠和大林姬鼠为主要宿主动物和传染源。人不是主要传染源。
（2）传播途径：呼吸道传播、消化道传播、接触传播、垂直传播、虫媒传播。
（3）易感性：人普遍易感。
（4）流行特征：主要分布在亚洲，其次为欧洲和非洲。我国疫情最重。姬鼠传播者以11月至次年1月份为高峰，5～7月为小高峰。家鼠传播者以3～5月为高峰。
例题13
典型重型肾综合征出血热一般为（A）
A.发热后期或热退时全身症状加重 B.发热后期或热退时全身症状缓解
C.症状与发热无关 D.发热期全身情况最重
E.病程中可出现越期表现
发热期临床表现
（1）发热：患者多起病急，畏寒，发热常在39～40℃之间，热型以弛张型为多。热程多数为3～7天。一般体温越高，热程越长，则病情越重。少数患者起病时以低热、胃肠不适和呼吸道前驱症状开始。轻型患者热退后症状缓解，重症患者热退后反而加重。
（2）全身中毒症状：表现为全身酸痛、头痛、腰痛和眼眶痛。头痛、腰痛、眼眶痛一般称为“三痛”。多数患者可以出现胃肠中毒症状。部分患者可出现嗜睡、烦躁、谵妄或抽搐等神经精神症状，此类患者多数发展为重型。
（3）毛细血管损害征：主要表现为充血、出血和渗出水肿征。皮肤充血潮红主要见于颜面、颈、胸部等部位，重者呈酒醉貌。黏膜充血见于眼结膜、软腭和咽部。皮肤出血多见于腋下及胸背部，常呈搔抓样、条索点状瘀点。黏膜出血常见于软腭，呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血。少数患者有鼻出血、咯血、黑便或血尿。
（4）肾损害：主要表现在蛋白尿和镜检可发现管型等。
例题14
肾综合征出血热（流行性出血热）早期休克的最主要原因是（C）
A.病毒血症 B.心肌损害 C.血浆渗出
D.继发感染 E.电解质紊乱
低血压休克期临床表现 一般发生于第4～6病日。多数患者在发热末期或热退同时出现血压下降。轻型患者可不发生。本期持续时间一般为1～3天。一般血压开始下降时四肢尚温暖。当血容量继续下降则出现脸色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱或不能触及，尿量减少等。当大脑供血不足时，可出现烦躁、谵妄、神志恍惚。少数顽固性休克患者可发生DIC，肝、脑、肺和肾等重要脏器衰竭或功能障碍。
例题15
男，20岁，农民。1月初入院，5天前突起寒战、高热、全身酸痛、恶心、呕吐，解洗肉水样尿200ml。体温39.5℃，眼睑水肿，眼睑及胸部皮肤充血，腋部可见针尖大出血点，臀部注射处有1cm×2cm大瘀斑。血象：血红蛋白160g/L，红细胞数5.1×1012/L，白细胞数64×1012/L，幼稚细胞0.12，杆状核细胞0.15，多形核细胞0.43，淋巴细胞0.30，血小板80×1012/L。最可能的诊断是（E）
A.急性白血病 B.慢性粒细胞性白血病 C.血小板减少性紫癜
D.急性肾炎 E.肾综合征出血热
临床表现
（1）少尿期：少尿期一般发生于第5～8病日，持续时间一般为2～5天。少尿期的主要表现为尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱，严重患者可出现高血容量综合征和肺水肿。临床表现为厌食、恶心、呕吐、腹胀和腹泻等，常有顽固性呃逆，可出现头晕、头痛、烦躁、嗜睡、谵妄，甚至昏迷和抽搐等症状。一些患者出血现象加重，表现为皮肤瘀斑增加、鼻出血、便血、呕吐、咯血、血尿或阴道出血，少数患者可出现颅内出血或其他内脏出血。酸中毒表现为呼吸增快或库氏深大呼吸，水钠潴留，使组织水肿加重，出现腹水和高血容量综合征，后者表现为体表静脉充盈，收缩压增高，脉压增大而使脉搏洪大，脸部胀满和心率增快。电解质紊乱主要表现为高血钾、低血钠和低血钙，高血钾表现为心律失常，低血钠表现为头昏、倦怠。严重者可有视力模糊和脑水肿。低血钙可引起手足搐溺。
（2）多尿期：多尿期一般出现在病程第9～14天，持续时间短者1天，长者可达数月之久。
1）移行期：每天尿量由400ml增至2000ml，此期虽尿量增加，但血尿素氮（BUN）和肌酐等反而升高，症状加重，不少患者因并发症而死于此期，宜特别注意观察病情。
2）多尿早期：每天尿量超过2000ml，氮质血症未见改善，症状仍重。
3）多尿后期：尿量每天超过3000ml，并逐日增加，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转，此期每天尿量可达4000～8000ml，少数可达15000ml以上。此期若水和电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克，亦可发生低血钠、低血钾等症状。
（3）恢复期：尿量恢复为2000ml以下，精神、食欲基本恢复，一般尚需1～3个月体力才能完全恢复。少数患者可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等症状。
1）轻型：体温39℃以下，中毒症状轻，除出血点外无其他出血现象，肾损害轻，无休克和少尿。
2）中型：体温39～40℃，中毒症状较重，有明显球结膜水肿，病程中收缩压低于90mmHg或脉压小于30mmHg，有明显出血和少尿期，尿蛋白（＋＋＋）。
3）重型：体温＞40℃，中毒症状及渗出体征严重，可出现中毒性精神症状，并出现休克，有皮肤瘀斑和腔道出血，休克和肾损害严重，少尿持续5天以内或无尿2天以内。
4）危重型：在重型基础上并出现以下情况之一者：难治性休克；有重要脏器出血；少尿超出5天或无尿2天以上，BUN超出42.84mmol/L（120mg/dl）；出现心衰、肺水肿；出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经合并症；严重继发感染。
5）非典型：发热38℃以下，皮肤黏膜可有散在出血点，尿蛋白（±），血、尿特异性抗原或抗体阳性者。(https://www.daowen.com)
例题16
肾综合征出血热发热期的治疗错误的是（C）
A.补液 B.高热者可酌情给予激素 C.解热镇痛药
D.纠正水、电解质及酸碱失衡 E.止血药
发热期治疗
（1）抗病毒：可早期应用利巴韦林加入葡萄糖液中静脉滴注，持续3～5天，能抑制病毒，减轻病情和缩短病程。
（2）减轻外渗：应早期卧床休息，为降低血管通透性可给予芦丁、维生素C等，每天输注平衡盐溶液或葡萄糖盐水1000ml左右。高热、大汗或呕吐、腹泻者可适当增加。
（3）改善中毒症状：高热以物理降温为主，忌用强烈发汗退热药，以防进一步丧失血容量，中毒症状重者可给予地塞米松5～10mg静脉滴注，呕吐频繁者给予甲氧氯普胺（灭吐灵）10mg肌内注射。
（4）预防DIC：适当给予低分子右旋糖酐或丹参注射液静脉滴注，以降低血液黏滞性。高热、中毒症状和渗出征严重者，应定期检查凝血时间，处于高凝状态时可给予小剂量肝素抗凝。
（5）一般治疗：早期卧床休息，避免搬运，给予营养丰富、易于消化的饮食。高热者可给予物理降温，慎用发汗退热药物。每日静脉补入1000～1500ml平衡盐和葡萄糖等液体，发热期末输液量可增至1500～2500ml/d，并及时根据体温、血压、尿量及血液浓缩情况予以调整。
例题17
肾综合征出血热休克期患者的首要抢救措施不恰当的是（A）
A.应用血管活性药物 B.静脉滴注碳酸氢钠
C.吸氧 D.静脉滴注低分子右旋糖酐
E.静脉滴注平衡盐溶液
低血压休克期治疗
（1）补充血容量：宜早期、快速和适量，争取4小时内血压稳定。液体应晶胶结合，以平衡盐为主，切忌单纯输入葡萄糖液。平衡盐液所含电解质、酸碱度和渗透压与人体细胞外液相似。临床上对休克较重患者，常用双渗平衡盐液（即每升各种电解质含量加一倍）能达到快速补充血容量的目的。胶体溶液常用低分子右旋糖酐、甘露醇、血浆和白蛋白。10％低分子右旋糖酐每天输入量不宜超过1000ml，否则易引起出血。由于本期存在血液浓缩，因而不宜应用全血。补充血容量期间应密切观察血压变化，血压正常后输液仍需维持24小时以上。
（2）纠正酸中毒：主要用5％碳酸氢钠溶液静脉滴注。
（3）血管活性药和肾上腺糖皮质激素的应用：经补液、纠酸后，血红蛋白已恢复正常，但血压仍不稳定者可应用血管活性药物如多巴胺。山莨菪碱具有扩张微血管、解除血管痉挛，可酌情应用。也可同时用地塞米松。
例题18
肾综合征出血热病程第6天，每天尿量仅80ml，血压24.8/15.7kPa（176/110mmHg），脉洪大，颜面水肿，体表静脉充盈，两肺底有散在湿啰音。治疗应采取下列哪组措施（A）
A.严格控制输液量，高效利尿剂及导泻 B.采用平衡盐液，降血压，利尿及导泻
C.采用高渗葡萄糖液降压及利尿 D.采用利尿合剂，纠正酸中毒及血管活性药物
E.纠正酸中毒，降压及利尿
少尿期治疗
（1）稳定内环境：控制入量，每天补液量为前一天尿量和呕吐量再加500～700ml。纠正酸中毒应根据CO2CP检测结果，用5％碳酸氢钠溶液纠正。减少蛋白质分解，控制氮质血症，可给予高碳水化合物、高维生素和低蛋白质饮食，不能进食者每天输入葡萄糖200～300g，可加入适量胰岛素。
（2）促进利尿：少尿初期可应用甘露醇以减轻肾间质水肿，用后若利尿效果明显者可重复使用1次，若效果不明显，应停止使用。常用利尿药物为呋塞米（速尿）。亦可应用血管扩张剂如酚妥拉明或山莨菪碱。
（3）透析疗法：可应用血液透析、持续性肾脏替代治疗或腹膜透析。
（4）导泻：为预防高血容量综合征和高血钾，可以进行导泻。但必须是无消化道出血者。常用甘露醇，亦可用5％硫酸镁或大黄。
例题19
关于肾综合征出血热的治疗，下列哪项是正确的（C）
A.发热期应用解热镇痛药如吲哚美辛（消炎痛）
B.休克期的扩容原则是一早、二快、三足量
C.少尿期限制入水量，一般是前1日的出量加500～700ml
D.少尿期合并消化道大出血时应导泻，以减少含氮物的吸收
E.多尿期应补充足量液体
治疗
（1）多尿期的治疗
1）维持水与电解质平衡：给予半流质和含钾食物，水分补充以口服为主，不能进食者可以静脉注射。
2）防治继发感染：易发生呼吸道和泌尿系感染，若发生感染应及时诊断和治疗，忌用对肾脏有毒性作用的抗生素。
（2）恢复期的治疗原则 补充营养，逐步恢复工作，出院后应休息1～2个月，定期复查肾功能，血压和垂体功能，如有异常应及时治疗。
（3）并发症的治疗
1）消化道出血：如为DIC消耗性低凝血期，宜补充凝血因子和血小板。如为DIC纤溶亢进期，可应用6-氨基己酸或对羟基苄氨静脉滴注。肝素类物质增高所致出血，则用鱼精蛋白或甲苯胺蓝静脉注射。
2）中枢神经系统并发症：出现抽搐时应用地西泮或戊巴比妥钠静脉注射，脑水肿或颅内出血所致颅内高压应用甘露醇静脉注射。
3）ARDS：可应用大剂量肾上腺皮质激素地塞米松，此外应限制入水量和进行高频通气，或用呼吸机进行人工终末正压呼吸。
4）心衰肺水肿：应控制输液或停止输液，并用强心药毛花苷丙、镇静药地西泮及扩张血管和利尿药物，还可进行导泻或透析治疗。
5）自发性肾破裂：进行手术缝合。