钩端螺旋体病
例题1
关于钩端螺旋体病（以下简称钩体病）的流行病学，下列哪项是错误的（E）
A.传染源主要是鼠及猪
B.带菌尿液污染水和土壤，通过破损皮肤进入人体
C.流行季节在7～9月份
D.钩端螺旋体多价菌苗接种可保护易感者
E.病后可获得较强的各型交叉免疫力
流行病学
（1）传染源：鼠类和猪是主要的储存宿主和传染源。鼠类是我国南方稻田型钩体病的主要传染源。鼠类所带菌群主要为黄疸出血群，其次为波摩那群、犬群和流感伤寒群。猪是我国北方钩体病的主要传染源，易引起洪水型或雨水型流行。猪带钩体主要是波摩那群，其次是犬群和黄疸出血群。犬是造成雨水型流行的重要传染源。犬带钩体主要是犬群。一般认为人作为传染源的意义不大。
（2）传播途径：直接接触病原体是主要途径，带钩体动物排尿污染周围环境。接触受污染的水是主要感染方式。
（3）人群易感性：人对钩体普遍易感，感染后可获较强同型免疫力。
（4）流行特征：主要流行于夏秋季，6～10月发病最多。我国以西南和南方各省多见。主要为三个类型：稻田型、雨水型、洪水型。
例题2
男，26岁，农民。5天来发热、畏寒，1天来头痛，呕吐2次，于8月15入院，T39.6℃，球结膜充血，颈有抵抗，腹股沟淋巴结肿大，有压痛，腓肠肌有压痛，尿蛋白（＋＋）。诊断应考虑（C）
A.流行性乙型脑炎 B.流行性脑脊髓膜炎 C.钩端螺旋体病
D.肾综合征出血热 E.急性肾炎
临床表现 潜伏期7～14天，长至28天，短至2天。
（1）早期（钩体血症期）：起病后3天内，主要为发热和全身感染中毒表现。急起发热，伴畏寒或寒战，体温39℃左右，多为稽留热。热程约7天。头痛症状突出。全身肌肉酸痛。乏力显著，特别是腿软明显。腓肠肌疼痛、拒按。眼结膜充血，浅表淋巴结肿大，以腹股沟淋巴结多见，其次是腋窝淋巴结群。其他还可有咽部疼痛和充血，扁桃体肿大，软腭小出血点，恶心，呕吐，腹泻，肝脾轻度肿大等。
（2）中期（器官损伤期）：起病后3～10天，症状明显阶段。
1）流感伤寒型：无明显器官损害，是早期临床表现的继续，主要表现为感染中毒症状，经治疗热退或自然缓解，一般5～10天。此型最多见。
2）肺出血型：在早期感染中毒表现的基础上，出现咳嗽、血痰或咯血。
a.肺出血普通型：痰中带血或咯血，肺部无明显体征或闻及少许啰音，X线胸片仅见肺纹理增多、点状或小片状阴影，经及时而有效的治疗后较易痊愈。
b.肺弥漫性出血型：原称肺大出血型，以肺出血、窒息为特点。本型是在渐进性变化的基础上突然恶化，来势猛，发展快，是近年无黄疸型钩体病的常见死因，其进展可分为先兆期、出血期和垂危期。(https://www.daowen.com)
3）黄疸出血型：又称外耳病。于病程4～8天后出现进行性加重的黄疸、出血和肾损害。
4）肾衰竭型：各型钩体病都可有不同程度肾损害的表现，黄疸出血型的肾损害最为突出。单纯肾衰竭型较少见。
5）脑膜脑炎型：出现严重头痛，烦躁，颈抵抗，克氏征、布氏征阳性等脑膜炎表现，以及嗜睡、神志不清、谵妄、瘫痪、抽搐与昏迷等脑炎表现。严重者可发生脑水肿、脑疝及呼吸衰竭。脑脊液检查压力增高，蛋白质增加，白细胞多在500×106/L以下，以淋巴细胞为主，糖正常或稍低，氯化物正常。脑脊液中分离到钩体的阳性率较高。
例题3
下述哪项不属于钩体病后发症（D）
A.虹膜睫状体炎 B.后发热 C.反应性脑膜炎
D.肾损害 E.闭塞性脑动脉炎
后期（恢复期或后发症期）临床表现
（1）后发热：热退后1～5天，再次出现发热，38℃左右，不需抗生素治疗，经1～3天而自行退热。后发热与青霉素剂量、疗程无关。
（2）眼后发症：多见于波摩那群钩体感染，退热后1周至1个月出现。以葡萄膜炎、虹膜睫状体炎常见，也有虹膜表层炎、球后视神经炎或玻璃体混浊等。
（3）反应性脑膜炎：少数患者在后发热的同时出现脑膜炎表现，但脑脊液钩体培养阴性，预后良好。
（4）闭塞性脑动脉炎：病后半个月至5个月出现，表现为偏瘫、失语、多次反复短暂肢体瘫痪。脑血管造影证实有脑基底部多发性动脉狭窄。
例题4
青霉素治疗钩端螺旋体病，发生赫氏反应（Herxheimerreaction）的机制是（A）
A.钩端螺旋体死亡后毒素释放 B.青霉素变态反应
C.感染性休克 D.肾衰竭
E.肺出血
抗菌治疗 为了消灭和抑制体内的病原体，强调早期应用有效的抗生素。如治疗过晚，脏器功能受到损害，治疗作用就会减低。
（1）青霉素应早期使用，有提前退热，缩短病期，防止和减轻黄疸和出血的功效，首次剂量为40万U，以后治疗剂量每日120万～160万U，分3～4次肌内注射，避免发生赫氏反应，儿童剂量酌减或与成人基本相同。疗程7天，或体温正常后2～4天。重症病例剂量加大至每日160万～240万U，分4次肌内注射，合用肾上腺皮质激素。
（2）近年来国内合成的咪唑酸酯及甲唑醇治疗本病取得满意的效果，两种药物均可口服，副作用不大。
（3）赫氏反应多发生于首剂青霉素G注射后30分钟至4小时内，因大量钩体被杀灭后释放毒素所致，其症状为突然寒战、高热、头痛、全身酸痛、心率、呼吸加快，原有的症状加重，并可伴有血压下降、四肢厥冷、休克、体温骤降等，一般持续30分钟至1小时，偶可导致肺弥漫性出血，应立即应用氢化可的松200～300mg静脉滴注或地塞米松5～10mg静脉注射，伴用镇静降温、抗休克等治疗。