·腹腔镜下右半结肠切除术
■概述■
腹腔镜下根治性右半结肠切除术最初是在20世纪90年代提出的。目前，腹腔镜下右半结肠切除术已日渐成熟，临床上也已证实了使用该术式治疗右半结肠癌的安全性及有效性。腹腔镜下右半结肠切除术的手术入路主要包括中间入路、外侧入路以及尾侧入路。由于外侧入路是从腹壁游离结肠后进入筋膜间隙，最后再对右半结肠的血管予以处理，与恶性肿瘤手术“肿瘤无接触”原则相悖，故近年来主流且被积极推广的方式是采用中间入路，即以肠系膜下静脉或回结肠血管作为标志。且多种研究表明，中间入路方式出血量更少、手术时间较短、中转开腹率较低。本节中，笔者将主要介绍中间入路的腹腔镜下右半结肠切除术，以便初学的外科医师学习。
■手术适应证及禁忌证■
腹腔镜下右半结肠切除术可治疗多种病变，常见的适应证包括：结肠镜下无法切除的升结肠、盲肠息肉，升结肠、盲肠严重损伤，回结肠型肠套叠无法成功复位且伴肠坏死，升结肠、结肠肝曲、盲肠、阑尾的恶性肿瘤等，所有手术均需要切除回肠末端以及盲肠。其禁忌证包括：有严重主要脏器功能不全导致无法耐受全身麻醉以及腹腔镜手术、凝血机制障碍、结肠肿瘤合并妊娠、恶性肿瘤伴腹腔广泛转移、肿瘤穿孔伴腹膜炎、梗阻型结肠癌伴梗阻近端肠管明显扩张和腹胀以及结肠肿瘤侵犯小肠形成内瘘。
■手术过程■
1.体位
（1）分腿体位：主刀者位于患者两腿之间，助手位于患者右侧，扶镜者位于患者左侧。该体位优点为有利于解剖肠系膜上静脉（SMV），缺点为手术者可能需要更换位置。
（2）患者平卧位，主刀站在其左侧，助手在其右侧。该体位有利于游离回盲部、升结肠及结肠肝曲，解剖SMV略困难。
2.穿刺孔布局
目前多采用4孔法或者5孔法。
3.手术步骤
（1）患者头低脚高约15°、右侧抬高10°体位。入腹探查腹腔，辨认肠系膜下静脉、回结肠血管、十二指肠等解剖位置的投影，向上牵拉横结肠及系膜，向右下牵拉回盲部，有利于显示肠系膜上静脉走行，体型较瘦的患者可以看到淡蓝色肠系膜上静脉主干（图1-3）。
（2）根据回盲部位置确定回结肠血管，在回结肠血管下方打开腹膜，拓展右结肠后间隙，沿回结肠血管向左，于其根部打开肠系膜上静脉血管鞘并在血管鞘内切断回结肠动、静脉，清扫第3站淋巴结（图1-4和图1-5）。
（3）沿肠系膜上静脉向上分离，暴露、游离胃结肠干，显露其属支，并切断右结肠静脉及胃网膜右静脉。继续沿肠系膜上静脉主干向头侧游离至胰腺下缘，显露并确定结肠中血管根部及清扫平面。自该平面清扫结肠中血管根部淋巴结：根据肿瘤位置于结肠中血管根部或右支根部切断血管，清扫淋巴结（图1-6和图1-7）。
（4）提起系膜，游离Toldt筋膜，沿右侧结肠后间隙向上分离胰头十二指肠前间隙，沿胰腺表面，穿透横结肠系膜根部（横结肠系膜前叶）进入胃网膜囊，并清扫胃网膜右动脉根部淋巴结、胃结肠韧带根部淋巴结、肝结肠韧带根部淋巴结；同时沿十二指肠前筋膜下方和Toldt筋膜向外侧拓展至侧腹膜处。
（5）助手将回盲部牵向左上方，将右半结肠向内侧翻转，打开侧腹膜，向上一直游离至结肠肝曲。
（6）于横结肠中部切开胃结肠韧带，于胃网膜血管弓内（结肠肝曲肿瘤）或血管弓外（回盲部肿瘤）切断胃结肠韧带、肝结肠韧带及结肠系膜，完全游离右半结肠（图1-8）。
（7）上腹部正中小切口入腹，保护切口后将右半结肠及网膜取出，明确切除部位，距离盲肠10～15cm及横结肠中段1/2处切断肠管及系膜、网膜，残端端-端吻合或直线切割吻合器侧-侧吻合。
（8）关闭切口，重建气腹，探查有无活动性出血，将吻合口下小肠牵出防止内疝，于右侧结肠旁沟放置引流管，经穿刺孔引出后逐层关闭切口。
图1-3 暴露肠系膜上静脉及回结肠血管
图1-4 暴露肠系膜上静脉及其属支
图1-5 解剖并离断回结肠血管
图1-6 游离右结肠血管并离断(https://www.daowen.com)
图1-7 游离胃结肠干及其属支，离断副右结肠静脉
图1-8 离断胃结肠韧带以及肝结肠韧带
■操作要点以及手术技巧■
1.手术入路选择
常见入路有3种：中间入路、外侧入路及尾侧入路。
（1）中间入路：由右半结肠系膜血管根部开始解剖，由内向外游离系膜和右半结肠，适用于绝大多数腹腔镜下右半结肠癌根治术。其优势在于符合“无瘤手术”原则，便于解剖血管和根部淋巴结清扫，根据具体操作顺序不同又可以分为完全中间入路（以回结肠血管解剖投影为起点，以肠系膜上静脉为主线解剖血管）、联合中间入路（在中间入路基础上，打开胃结肠韧带，自上而下解剖结肠中血管及胃结肠干）和“翻页式”中间入路（以肠系膜上静脉为解剖主线，显露结肠系膜各血管分支，自左向右进入结肠后间隙）。肥胖患者，血管投影不清晰的患者操作较困难，一旦出血不易控制。
（2）外侧入路：由右结肠旁沟进入解剖间隙，由外向内先游离结肠和系膜，再处理右半结肠系膜血管。
（3）尾侧入路：从肠系膜根部右髂窝附着处切开，进入右结肠后间隙，向内、外及头侧拓展，离断结肠及其系膜。其优势在于以右侧肠系膜根部与后腹膜融合成的“黄白交界线”为入口，解剖标志明显，可准确进入右结肠后间隙，避免副损伤。尾侧入路操作时可以向右下提起阑尾，绷紧回结肠系膜，有利于显示血管轮廓。
2.胃结肠干的变异及处理
胃结肠干（Helen干）解剖变异较多，多数情况下是由右结肠静脉、胃网膜右静脉、胰十二指肠上前静脉汇合而成；但有时会有副右结肠静脉、结肠中静脉汇入。传统右半结肠切除术需要切断右结肠静脉。扩大右半结肠切除术要求切断右结肠静脉及胃网膜右静脉并清扫局部淋巴结，术中需保留胰十二指肠下前静脉。
胃结肠干血管粗短且壁薄，距离肠系膜上静脉主干较近，是右半结肠癌根治术中常见出血部位，且一旦出血较难控制，甚至会引起致命性出血。其属支中，胃网膜右静脉及右结肠静脉相对表浅而易于发现、识别；胰十二指肠上前静脉由胰腺实质内穿出后立即汇入胃结肠干，固定且活动度差。由于静脉壁薄，胃结肠干在手术牵拉过程中极易出血，如果止血不当，极易造成严重的肠系膜上静脉撕裂、出血。因此在裸化肠系膜上静脉至十二指肠水平段上缘水平时，应该警惕胃结肠干的存在。当出血、肥胖等因素影响视野时，不必强行沿肠系膜上静脉解剖显露胃结肠干，可掀起右结肠系膜，于胰头水平找到右结肠血管，沿右结肠血管向近心端解剖出胃结肠干。在离断右结肠静脉之后，可以看见紧贴胰腺表面走行的胃网膜右静脉，以及源于胰头部的胰十二指肠上前静脉。如果术中遇到胰十二指肠下前静脉出血，可于胃结肠干根部予以结扎。如果出血不易控制，尤其是在开展此手术的初期，应果断转开腹手术，以避免对患者造成进一步的致命损伤。
维持在右侧Toldt间隙内解剖，始终保持肾前筋膜的完整性是减少出血、避免损伤腹膜后器官的关键而有效的措施。肠系膜上静脉是右半结肠切除术中最重要的解剖学标志，是整个手术中解剖的主线。
3.肠系膜根部的清扫技巧
肠系膜上静脉是手术的首选切入点。肠系膜上静脉回流支血管变异较多，回结肠血管位置相对恒定，回结肠血管与肠系膜上静脉夹角区域处解剖较疏松，容易解剖进入右侧结肠后间隙。此时可以显露十二指肠。十二指肠是重要的解剖标志，更适用于初学者。建议先分离胰十二指肠上前间隙和右侧Toldt间隙，以充分暴露肠系膜上静脉根部及回流支，如遇出血易于控制。
在筋膜间隙进行操作是手术能够顺利完成和保证肿瘤根治的必要条件，尤其在腹腔镜手术中作用更加明显。在肠系膜上静脉血管鞘内存在一个疏松的解剖间隙，在此间隙内操作可以将肠系膜上静脉完全骨骼化，有利于整块清扫第3站淋巴结，并减少术中出血及血管损伤。在助手的牵拉配合下，术者左手持分离钳，右手使用超声刀，弧形分离钳伸入肠系膜上静脉血管鞘内，沿血管表面钝性分离，超声刀非工作刀头进入钳口内，从血管鞘膜内切开系膜，层次清晰。术中应注意血管变异，避免损伤。
■术后并发症及其防治■
1.吻合口漏
吻合口漏是腹腔镜下右半结肠切除术后较严重的并发症，其发生率一般在4%以下。若为较小的漏口，能局限包裹，则可保守治疗；若漏口较大，则需剖腹探查，行再吻合术或者回肠末端造瘘术。
2.吻合口狭窄
术后吻合口狭窄通常是术后肠壁水肿引起的吻合口相对狭窄，表现为不完全性肠梗阻。出现症状后主要通过保守治疗，包括全胃肠外营养支持、禁食以及胃肠减压，并告知患者需要有足够的耐心。若非诊断为完全性肠梗阻，一般不需剖腹探查。
3.术后切口感染
腹腔镜下右半结肠切除术最后需经腹部小切口拖出标本，术中可选择切口保护套保护伤口，避免肠液或者肠内容物污染伤口。
4.穿刺孔相关并发症
对于大于1cm的穿刺孔需全层缝合，避免术后发生穿刺孔疝；对于术中发现肿瘤已侵犯浆膜层的患者，手术结束关闭气腹时，应缓慢放气，避免气腹快速降低而将潜在的肿瘤细胞冲出穿刺孔，引起穿刺孔转移瘤。