·腹腔镜下左半结肠切除术
■概述■
腹腔镜结肠癌手术目前已经成为一种发展趋势。左半结肠解剖复杂、涉及范围广，包括淋巴结清扫、结肠脾曲游离在内的技术难度较大。腹腔镜下左半结肠切除术的范围包括乙状结肠、降结肠、结肠脾曲、左半横结肠及对应系膜。本节将详细介绍中间入路的腹腔镜下左半结肠切除术，并重点解析结肠脾曲游离技巧，以供年轻外科医师学习。
■手术适应证及禁忌证■
腹腔镜下左半结肠切除术主要适用于结肠脾曲、降结肠及乙状结肠部位的肿瘤，乙状结肠扭转伴血液循环障碍，降结肠、乙状结肠等多发憩室。其禁忌证主要包括：严重主要脏器功能不全导致无法耐受全身麻醉以及腹腔镜手术、凝血机制障碍、结肠肿瘤合并妊娠、恶性肿瘤伴腹腔广泛转移、腹腔严重粘连，此外左半结肠病变合并梗阻及坏死不宜一期切除。
■手术过程■
1.体位
通常采用平卧分腿位或改良截石位，应选择头低左侧肢体抬高的体位。
2.穿刺孔布局
见图1-9。
图1-9 穿刺孔位置
3.手术步骤
（1）助手提起并展开乙状结肠系膜，于骶骨岬上方乙状结肠系膜黄白交界处切开腹膜，沿Toldt间隙的疏松组织进入左结肠后间隙，沿左结肠后间隙向左侧分离、显露后腹膜平面，暴露、保护左侧输尿管及生殖血管（图1-10）。
（2）沿Toldt间隙在腹主动脉表面向头侧拓展，在左、右髂血管分叉处上方约4cm显露肠系膜下动脉根部，清扫局部第253组淋巴结（肠系膜下动脉起始部与左结肠动脉间淋巴结）。沿肠系膜下动脉血管鞘向远侧分离，分离出左结肠血管及乙状结肠血管，从根部切断并清扫局部淋巴结，保留直肠上动脉主干（图1-11）。
（3）沿Toldt间隙继续向头侧游离，在空肠起始段左侧，于根部切断肠系膜下静脉主干。继续向上游离，于胰腺下缘切开横结肠系膜进入小网膜囊，辨别并清扫结肠中血管根部淋巴结，切断左支血管（图1-12）。
（4）沿Toldt间隙向外侧扩展至侧腹膜，上至胰腺表面及脾下极，下至直肠上段（图1-13）。
（5）助手用肠钳或无损伤抓钳将乙状结肠、降结肠向右侧展开，沿降结肠沟黄白交界处打开侧腹膜，向上延续至结肠脾曲，向下延续至直肠与乙状结肠交界处。与内侧游离的Toldt间隙贯通，逐步游离结肠脾曲（图1-14）。
图1-10 于乙状结肠系膜黄白交界处（Monk白线）切开腹膜
图1-11 游离肠系膜下动脉并离断左结肠动脉
图1-12 游离肠系膜下静脉并离断
图1-13 离断结肠中血管左支
图1-14 切开左半结肠外侧Monk白线，向上、向下游离
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图1-15 游离结肠脾曲
图1-16 向左侧离断胃结肠韧带至脾曲
（6）将横结肠向下牵拉，于横结肠中段向左逐步切断胃结肠韧带，与已游离的结肠脾曲延续贯通，彻底游离左半结肠（图1-15和图1-16）。
（7）于上腹部做纵行小切口入腹，保护切口后将左半结肠及网膜取出，明确切除部位，切断距离肿瘤10cm的肠管及系膜，横结肠与乙状结肠端-端吻合或使用吻合器端-侧吻合或直线切割吻合器侧-侧吻合。
（8）关闭切口，重建气腹，探查有无活动性出血，将吻合口下小肠牵出防止内疝，于结肠旁沟置引流管经穿刺孔引出后逐层关闭切口。
■操作要点以及手术技巧■
1.手术入路的选择
腹腔镜下左半结肠切除术目前有三种入路。手术中需要根据情况将三种方式联合应用，采取“三路包抄”的方式，以中间入路为主，将三种入路进行融合，分三步解决结肠脾曲的游离困难，降低脾曲游离的难度。
（1）中间入路：由左半结肠系膜血管根部开始解剖，由内向外游离系膜和左半结肠。这是目前最常用的手术方式，也是最符合肿瘤根治原则的手术方式。其优点是手术视野清晰，分离胰腺下缘更为容易，且更有利于辨别输尿管解剖层次，在进入Toldt间隙后，可清晰显露输尿管，从而有效防止输尿管损伤。更重要的是，在此操作过程中，可更安全地离断肠系膜下动脉根部或左结肠血管，达到更彻底的肿瘤根治。
（2）外侧入路：由左结肠旁沟进入解剖间隙，由外向内先游离结肠和系膜，再处理左半结肠系膜血管。该入路与传统开腹手术径路相似，对于有丰富的开腹左半结肠手术经验并尝试腹腔镜手术的外科医师较为适用，但缺点是初学者在解剖系膜时易误入肾后间隙。
（3）前入路：打开左侧胃结肠韧带起始部，于胰腺下缘切开横结肠系膜，进入左侧横结肠后间隙，再由中间处理肠系膜下血管及其分支，从外侧打开左侧结肠旁沟。其优点是打开胃结肠韧带后，即可进一步分离结肠脾曲，且有利于后续手术视野的暴露。前入路的术中总体并发症发生率最低，术中脾脏和胰腺显露较为清晰，损伤较少。
2.解剖间隙及结肠脾曲游离技巧
（1）解剖间隙的选择：左侧Toldt筋膜和Gerota筋膜之间的Toldt间隙是左半结肠切除术中的重要平面，结肠脾曲游离就是在这个层面中进行的。游离过浅不符合肿瘤的整体切除原则，容易损伤系膜血管；过深则会剥离左肾筋膜前叶，容易损伤生殖血管及输尿管。在Toldt间隙内进行操作，出血少，可避免损伤肾脏、输尿管、生殖血管、自主神经及胰腺；同时保留了结肠系膜的完整性，保证完整肿瘤切除。
（2）结肠脾曲游离：结肠脾曲游离基本分三个步骤。首先从中间入路进入Toldt间隙，扩展到达胰腺下缘后，打开降结肠系膜，进入小网膜囊，将降结肠系膜完整地从胰腺表面游离开。其次从乙状结肠外侧与左侧腹壁的粘连带开始切开Toldt线，与内侧的Toldt间隙贯通，依次游离乙状结肠及降结肠。最后，自横结肠上方离断胃结肠韧带，沿胃大弯弓向左侧分离至结肠脾曲，与第1、2步分离间隙贯通，同时牵拉横结肠及降结肠，在一定张力下可以暴露脾结肠韧带，并于指示下切断位置最深的脾结肠韧带，完整游离结肠脾曲。结肠脾曲位置较高，手术操作困难时，可以在右上腹增加一个套管，有利于结肠脾曲的操作。脾脏血供丰富，脾结肠韧带内有较多细小的血管分支，牵拉及处理时容易引起出血。由于结肠脾曲位置较深，有时难以明确出血点，因此对结肠脾曲的牵拉要轻柔，避免撕裂脾包膜，可用超声刀慢凝切断韧带。较小的出血可以通过纱布压迫止血，或在暴露良好的情况下，一手持吸引器，一手持电凝棒，直视下发现出血部位时使用电凝止血或血管夹夹闭，切忌在未看到明确出血部位时盲目电凝或用超声刀止血，以免引起更大的出血，甚至被迫行脾脏切除。
3.重要血管标志
引导手术操作的重要血管标志为肠系膜下动脉及肠系膜下静脉，而寻找肠系膜下动脉的重要标志为骶岬，它位于盆腔最突出部位，通常自此处切开乙状结肠系膜黄白交界处进入Toldt间隙。
4.淋巴结清扫
目前D3清扫应用于结肠癌根治术已无争议。对于左半结肠切除术，因肿瘤部位不同，肿瘤供应血管及相应回流血管也不尽相同，故不同部位肿瘤的淋巴结清扫范围也有所不同，并存在一定争议。当肿瘤位于横结肠时，肿瘤供血动脉多为结肠中动脉的左支，其相应的第3站淋巴结为结肠中血管根部淋巴结，因此D3清扫应有必要清扫结肠中血管根部（第223组）淋巴结。降结肠癌的供血动脉多为肠系膜下动脉发出的左结肠血管，因此其第3站淋巴结为位于肠系膜下动脉根部的第253组淋巴结，手术有必要清扫该组淋巴结。乙状结肠癌供血动脉多为左结肠动脉或乙状结肠动脉，因此也有必要清扫第253组淋巴结。对于胃网膜（第204组）淋巴结是否需要清扫目前仍有争议。有学者建议，肿瘤位于结肠脾曲时，可弓内离断胃网膜血管，清扫第204组淋巴结；但第204组淋巴结在降结肠肿瘤中转移概率极低，故一般对于降结肠肿瘤不常规进行清扫。
■术后并发症及其防治■
1.吻合口漏
是最严重的并发症。常规左半结肠切除术后，吻合口漏预期发生率＜4%。如果漏口较小可被包裹起来，可以采用保守观察的方式治疗；若吻合口漏较大，出现明显的腹膜炎和弥漫性粪汁污染时，需要行剖腹探查。
2.深静脉血栓
早期叮嘱患者下床走动可有效预防深静脉血栓形成。此外，术后早期使用低分子肝素或者依诺肝素抗凝，对预防深静脉血栓也有较大的帮助。
3.手术部位感染
腹腔镜下左半结肠切除术最后需经腹部小切口拖出标本，预计发生伤口感染率可达8%左右。严格注意避免溢出物和保护伤口理论上可以减少伤口部位的感染。
4.术后肠梗阻
术后肠梗阻主要由肠麻痹引起。如果患者出现恶心、呕吐、腹胀等症状，静脉止吐药物治疗无效，则应让患者继续禁食，并留置胃管。