·腹腔镜下乙状结肠切除术
■概述■
以腹腔镜为代表的微创技术的临床应用使结肠癌的治疗进入微创时代。因具有创伤小、恢复快的优点，腹腔镜下乙状结肠切除术可以说是结肠切除术的入门级手术。本节内容主要以中间到外侧路径详细介绍腹腔镜下乙状结肠切除术，并针对其要点进行解析，以便年轻的结直肠外科医师学习。
■手术适应证及禁忌证■
腹腔镜下乙状结肠切除术主要适用于乙状结肠良、恶性肿瘤，乙状结肠扭转伴血液循环障碍及乙状结肠多发憩室等。其禁忌证主要包括：有严重主要脏器功能不全导致无法耐受全身麻醉以及腹腔镜手术、凝血机制障碍、结肠肿瘤合并妊娠、恶性肿瘤伴腹腔广泛转移、腹腔严重粘连、乙状结肠病变合并梗阻及坏死等，以上情况均不宜一期切除。
■手术步骤■
1.体位
患者取膀胱截石位，头低脚高30°，左侧肢体抬高约10°。
2.穿刺孔布局
可参考腹腔镜下左半结肠切除术。
3.手术过程
（1）提起并展开乙状结肠系膜，于骶骨岬上方乙状结肠系膜黄白交界处切开腹膜（图1-17）。
（2）沿间隙在腹主动脉表面向头侧拓展，向上跨过右侧髂总动脉至腹主动脉右前方，最后到达肠系膜下动脉根部上方。向下沿该切除线打开乙状结肠系膜根部内侧的浆膜，直至直肠右侧的侧腹膜。继续向上分离，仔细寻找并进入Toldt间隙，向下分离进入盆腔脏、壁层筋膜间隙，同时向外侧稍做推进后，提起直肠上动脉，自根部解剖肠系膜下动脉。在左、右髂血管分叉上方约4cm处显露肠系膜下动脉根部，自根部切断肠系膜下动脉主干（肿瘤位于乙状结肠上段或乙状结肠较长时，可切断左结肠血管及乙状结肠血管，保留直肠上动脉），清扫系膜根部第253组淋巴结（图1-18）。
（3）同一平面距离肠系膜下动脉头侧段约1.5cm处游离、切断肠系膜下静脉，进入Toldt间隙，沿乙状结肠后间隙的疏松组织向左侧分离显露后腹膜平面，暴露左侧腰大肌、左侧髂总动脉及其上方跨越的左侧输尿管及生殖血管（图1-19）。
（4）于乙状结肠外侧Monk白线切开侧腹膜，与内侧游离的Toldt间隙贯通，期间注意避免损伤输尿管及生殖血管（图1-20）。
（5）沿Toldt间隙向上游离至降结肠，向下游离至直肠后间隙至直肠中上段。如乙状结肠较短或因肿瘤位置关系，必要时要继续向下游离直肠上段系膜，打开腹膜返折；或离断结肠脾曲韧带和胃结肠韧带，以保证足够明确的远端切除位置。于远端距离肿瘤10cm处裸化肠管，直线切割吻合器切断肠管。
（6）明确近端切除部位后，自乙状结肠系膜根部至肠管裁剪乙状结肠系膜至肠管。
（7）下腹正中小切口入腹，切口保护套保护切口后，将游离好的乙状结肠提出腹腔外，于肿瘤近端约10cm处切断肠管，移除包括肿瘤、两端肠管及其系膜、淋巴组织在内的标本。残端置入管状吻合器钉盏头后还纳入腹腔。暂时关闭切口，重建气腹。充分扩肛，碘伏或生理盐水冲洗直肠下段，经肛门置入管状吻合器手柄，中心杆经直肠残端穿刺进入腹腔后，与近端结肠对接后击发吻合（图1-21）。
图1-17 乙状结肠系膜黄白交界处切开腹膜，进入Toldt间隙
图1-18 游离并离断肠系膜下动脉
图1-19 游离并离断肠系膜下静脉(https://www.daowen.com)
图1-20 切开乙状结肠外侧Monk白线，进入外侧Toldt间隙
图1-21 左半结肠与直肠行端-端吻合术
■操作要点及手术技巧■
1.乙状结肠血供特点及术中注意事项
直肠上动脉为终末支，分出左结肠动脉后，发出若干乙状结肠支，吻合成多级血管弓。乙状结肠血供主要源于肠系膜下动脉的分支--乙状结肠动脉，以及结肠边缘动脉。结肠边缘动脉与肠壁的距离在不同结肠部位也有所不同，降结肠边缘动脉距离肠壁2～5cm，乙状结肠为5～12cm，在游离系膜时应注意防止边缘动脉损伤。另外，在肠系膜下动脉及左结肠动脉升支之间存在交通动脉血管--Riolan弓，部分人Riolan弓缺失，Riolan弓对改善结肠肠壁的侧支血供有一定意义。Riolan弓或结肠脾曲边缘血管弓缺如的患者在低位结扎肠系膜下动脉后可能会造成降结肠襻缺血坏死。另外，在乙状结肠动脉最下分支及直肠上动脉之间的区域为Sudeck危险区，部分患者该区域内没有血管吻合支，因此切断肠系膜下动脉主干后容易引起近段肠管的缺血，增加吻合口漏的发生率。因此，在术前建议行CTA血管成像，了解结肠血供及侧支循环状况。术中辨认左结肠动脉的分支点，清扫根部淋巴结后沿肠系膜下动脉主干游离，结扎左结肠动脉及乙状结肠动脉的第1、2支，保留肠系膜下动脉主干及延续的直肠上动脉，避免损伤血管弓，可以有效保障近端血供。术中一旦发现血供障碍，首先放松对结肠系膜的牵拉，温盐水纱布湿敷，观察血供有无改善，如果仍然缺血，切不可存侥幸心理，应切除坏死肠段、完全游离结肠脾曲后，保证无张力吻合，必要时可近端预防性造瘘。
2.盆腔神经功能的保留
盆腔自主神经主要由交感神经和副交感神经构成。以骶骨岬水平为分界线，骶骨岬水平以上主要为交感神经，主要支配射精冲动传导，包括腹主动脉丛、肠系膜下丛、上腹下丛。上腹下丛于骶骨岬水平呈倒V型向下延伸为腹下神经，沿两侧输尿管内侧约2cm下行。骶骨岬水平以下则有副交感神经的加入，与腹下神经共同形成下腹下丛，即盆丛。乙状结肠癌手术区域中主要会遇到肠系膜下丛及上腹下丛的盆腔神经。来自交感神经的腹主动脉丛左、右干下行，在第3腰椎水平、腹主动脉前方与内脏神经汇合，包绕肠系膜下动脉根部，形成肠系膜下丛。上腹下丛位于腹主动脉分叉处、左髂总静脉和骶正中血管以及第5腰椎和骶岬的前方，其与肠系膜下动脉及其周围的肠系膜下丛之间有疏松结缔组织，可较容易地将它们分离，是术中的天然操作窗。
进入正确的解剖间隙和一定的肠系膜下动脉牵引张力有助于减少神经的损伤。首先，切开乙状结肠系膜后继续向尾侧游离，直至进入正确的直肠后间隙并越过中线后，再转向头侧游离、拓展间隙，在直视下进行锐性分离，注意辨认上腹下丛和腹下神经，一旦感觉组织变得致密，应立即停止操作，仔细辨认是否在正确平面。若发现神经丛随乙状结肠系膜被牵起，则需靠近直肠上动脉操作，将神经推向背侧，确保在正确平面游离，防止误损伤神经。其次，游离至肠系膜下动脉根部上方至少2cm，显露腹主动脉前方筋膜，以便充分显露血管根部。随后向头侧拓展Toldt间隙至血管根部，仔细辨认可见包绕肠系膜下动脉的致密网状神经组织。该组织通常与血管主干间有一潜在的间隙，顺着此间隙用超声刀轻轻将网状纤维样组织往下推、裸化肠系膜下动脉根部，可避免损伤肠系膜下丛神经，这样既能彻底清扫根部淋巴结，又可以最大限度保护神经。
建议术中全程游离、暴露输尿管，防止损伤。输尿管腹段上部的行程靠近中线，下部逐渐走向外下侧，位于生殖血管内侧，在髂血管上方跨越血管，在入盆段则紧靠直肠系膜。术中难以分辨时可以采用无创器械适度钳夹，输尿管壁为平滑肌组织，受刺激后可见蠕动，可以与附近生殖血管及输精管等相鉴别。有两处应警惕输尿管损伤：一是游离乙状结肠侧韧带时平面过深，将输尿管带入引起损伤，二是在输尿管入盆段紧邻直肠系膜处容易损伤。术中应在进入Toldt间隙后，在输尿管表面拓展、分离，在直视下全程暴露输尿管；或在内侧Toldt间隙游离好后，在间隙内输尿管上方填塞一块腔镜纱布，再转向外侧游离侧腹膜，可以有效避免输尿管损伤。
3.吻合方式的选择
根据肿瘤部位及吻合口与肛门的距离采取合适的吻合方式。通常吻合口距离肛门在20cm以内，可以以管状吻合器经肛门行端-端吻合；如果吻合口位于乙状结肠中上段，距离肛门超过20cm，经肛门端-端吻合有一定难度，可以在保证吻合口血供及无张力的前提下，使用直线切割吻合器行侧-侧吻合，或经腹腔肠管端-侧吻合或手工吻合。
■术后并发症及其防治■
腹腔镜下乙状结肠切除术后并发症与腹腔镜下左半结肠切除术相似，主要有以下几种。
1.吻合口漏
是最严重的并发症。常规乙状结肠切除术后，吻合口漏预期发生率＜4%。如果漏口较小，可被包裹起来，可以采用保守观察的方式治疗；若吻合口漏较大，出现明显的腹膜炎和弥漫性粪汁污染时，需要剖腹探查。
2.深静脉血栓
早期叮嘱患者下床走动可有效预防深静脉血栓形成。此外，术后早期使用低分子肝素或者依诺肝素抗凝，对预防深静脉血栓也有较大的帮助。
3.手术部位感染
腹腔镜下乙状结肠切除术最后需经腹部小切口拖出标本，预计发生伤口感染率可达8%左右。严格注意避免溢出物和保护伤口理论上可以减少伤口部位的感染。
4.术后肠梗阻
术后肠梗阻主要由肠麻痹引起。如果患者出现恶心、呕吐、腹胀等症状，静脉止吐药物治疗无效，则应让患者继续禁食，并留置胃管。