·机器人手术系统辅助结直肠癌根治术
■概述■
机器人手术系统辅助结直肠癌手术开展已有十余年，手术机器人系统和外科手术技术目前仍在不断的发展之中。机器人手术系统在微创的基础上，兼顾了动作的灵活性和足够的活动范围，此外3D立体高清手术视野和高倍的图像放大倍数使得手术操作更加精准、安全。但因其使用成本高、性价比优势有限，国内尚未广泛普及。随着我国科技的不断发展，在不远的将来，具有完全自主知识产权的机器人手术系统和辅助设施研发、问世和投产将会大大降低其使用成本，降低患者个人和社会的经济负担，造福人民。手术机器人将会是未来外科学发展、进步的一个重要方向。
■手术适应证与禁忌证■
机器人辅助结直肠癌手术的适应证与腹腔镜下结直肠癌根治术相似。禁忌证主要包括：有严重主要脏器功能不全导致无法耐受全身麻醉，凝血机制障碍，肿瘤合并妊娠，恶性肿瘤伴腹腔广泛转移、机器人系统下清扫困难，肿瘤穿孔伴腹膜炎，梗阻型结肠癌伴梗阻近端肠管明显扩张及腹胀，腹腔严重粘连导致不能进行穿刺，身体衰竭、腹水、休克及重度肥胖（BMI＞40 kg/m2）。
■手术步骤（以机器人手术系统辅助直肠癌根治术为例）■
1.体位
患者固定后头低脚高，并适当降低左腿高度。
2.穿刺孔布局
手术采用4枚Trocar：镜孔、Ⅰ臂、Ⅱ臂及助手臂。镜孔位于脐右上方3～4cm；Ⅰ臂操作孔位于脐与右髂前上棘连线外1/3处；Ⅱ臂操作孔位于镜孔左上方左锁骨中线处；助手臂操作孔位于右腋前线平镜头孔处（图1-31）。
图1-31 机器人手术系统辅助直肠癌根治术（Dixon术）时穿刺孔布局
3.手术过程
具体手术过程可参考腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon术）（图1-32～图1-45）。
图1-32 辨认、确定腹主动脉及右髂总动脉位置，于骶骨岬水平打开腹膜
图1-33 分离左侧Toldt间隙，从中央向左分离达左结肠旁沟，从下向上达肠系膜下动脉根部
图1-34 保护肠系膜下神经丛，裸化肠系膜下动脉并清扫淋巴结
图1-35 于肠系膜下动脉根部予hem-o-lock夹闭并离断
图1-36 注意保护左侧输尿管以及左侧生殖血管等，向结肠脾曲方向分离左Toldt间隙(https://www.daowen.com)
图1-37 向左分离Toldt间隙直至结肠脾曲
图1-38 显露肠系膜下静脉，于十二指肠空肠曲下方游离肠系膜下静脉并离断
图1-39 在骶岬下方找到直肠后间隙后，以中线为中心在直肠系膜表面进行TME分离
图1-40 在腹膜返折线上0.5 cm处弧形切开直肠前方腹膜，分离直肠前间隙
图1-41 切开直肠旁沟腹膜，逐渐向两侧分离至精囊腺尾部，注意保护盆腔自主神经
图1-42 向两侧分离至精囊腺尾部（红色箭头所示），注意保护盆腔自主神经
图1-43 游离至预切平面后，裸化直肠，距肿瘤下缘2 cm用闭合器将直肠闭合切断
图1-44 在无张力的情况下行乙状结肠直肠端-端吻合
图1-45 经腹部放置骶前引流管，关闭盆底腹膜
■并发症■
机器人手术系统辅助结直肠切除术并发症与腹腔镜下结直肠切除术大致相似，可参照前述内容。下面主要介绍机器人手术特有的并发症及注意事项。
（1）由于当前版本的机器人没有触感，故术中不像腹腔镜手术一样，术者可以感觉到施加在组织上的力量大小。因此术者在采用机器人手术时可能会无意中过度牵拉肠系膜和各重要血管，所以外科医师根据组织张力的视觉线索来调整对组织的牵拉力非常重要。
（2）机器人成像系统可以将摄像头调整至非常接近手术部位，从而提供高倍放大的图像。此功能对于术中精细操作非常有利，但是，在直肠癌手术中，随着进入骨盆深处，很容易远离中线方向而过于靠近骨盆外侧壁操作，从而增加损伤髂内血管的风险。