·腹腔镜下直肠癌根治术
■概述■
美国医生Patrick Leahy于1990年10月用切割吻合器完成了世界上首例腹腔镜下直肠癌超低位前切除术。目前国内外学者研究证实，腹腔镜下直肠癌根治术的根治效果和远期生存情况与传统开放手术相似，同时前者安全可行，能加速患者康复。在低位且窄小的盆腔中，腹腔镜技术提供了一个放大的视野，更能精细地进行直肠游离，避免周围神经损伤。此手术有10%左右的转开腹率，与外科团队的经验以及患者的选择有关。
■手术适应证及禁忌证■
腹腔镜下直肠癌根治术的手术适应证主要包括直肠息肉、直肠良性肿瘤、直肠炎性病变、直肠恶性肿瘤（影像学检查等术前评估证实，肿瘤浸润不超过T3，TNM分期不晚于Ⅲ期）。其禁忌证主要包括有严重主要脏器功能不全导致无法耐受全身麻醉以及腹腔镜手术、凝血机制障碍、直肠癌合并妊娠、合并肠梗阻或穿孔、恶性肿瘤侵犯周围器官和组织、腹腔严重粘连及过于肥胖。
■手术步骤（Dixon术）■
1.体位
患者取截石位，头低脚高位30°，左侧抬高约10°。
2.穿刺孔布局
如图1-25。
图1-25 膀胱截石位，穿刺孔布局
3.手术过程
（1）显露术区：助手持无损伤抓钳将小肠和大网膜等向腹腔右上方推送，术者用无损伤抓钳提起肠系膜下动脉表面的肠系膜并向外侧牵引，辨认腹主动脉分叉处。
（2）分离左Toldt间隙并离断血管：于骶骨岬水平打开腹膜，向上游离进入左侧Toldt间隙。从中央向左分离达左结肠旁沟，从下向上达肠系膜下动脉根部，注意保护肠系膜下神经丛、左侧输尿管以及左侧生殖血管。裸化肠系膜下动脉并清扫淋巴结，于其根部予hem-o-lock夹闭并离断肠系膜下动脉。继续向结肠脾曲方向分离左Toldt间隙，显露肠系膜下静脉，于十二指肠空肠曲下方游离肠系膜下静脉并离断，同时根据肿瘤部位剪裁肠系膜（图1-26和图1-27）。
（3）游离侧腹膜：将乙状结肠向右侧牵开，沿黄白交界线向头侧切开左结肠旁沟腹膜返折（图1-28）。
（4）游离直肠后间隙和直肠侧方间隙：在骶岬下方找到直肠后间隙后，以中线为中心在直肠系膜表面以椭圆形分离模式进行全直肠系膜切除（total mesorectal excision,TME）分离，同时切开双侧直肠旁沟腹膜，逐渐向两侧分离至精囊腺尾部，注意保护盆腔自主神经（图1-29）。
（5）分离直肠前间隙：在腹膜返折线上0.5cm处弧形切开直肠前方腹膜，分离直肠前间隙。
（6）直肠切断与闭合：经肛门指诊确定肿瘤下缘，游离至预切平面后，裸化直肠，距肿瘤下缘2cm用闭合器将直肠闭合切断。
图1-26 沿左侧Toldt间隙游离肠系膜下动脉并离断
（7）吻合：下腹正中取一长约5cm切口入腹，取出近端直肠，在肿瘤近端约15cm处切断乙状结肠，置入抵钉座，放入腹腔后冲洗腹腔。关闭切口，重建气腹，在无张力的情况下行乙状结肠和直肠端-端吻合，经腹部放置骶前引流管，关闭盆底腹膜，结束手术（图1-30）。
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图1-27 左侧Toldt间隙往结肠脾曲方向游离肠系膜下静脉并离断
图1-28 乙状结肠向右侧牵开，切开Monk白线，进入外侧Toldt间隙
图1-29 以直肠后间隙中线为中心，在直肠系膜表面以椭圆形的分离模式进行TME分离
图1-30 端-端吻合
■操作要点及手术技巧■
1.左结肠血管是否保留
直肠癌手术中，肠系膜下动脉结扎的部位有两种，即肠系膜下动脉根部的高位结扎以及肠系膜下动脉发出左结肠动脉后的结扎，后者又称保留左结肠动脉的低位结扎。两种结扎方式的争议多年来未有定论。支持前者的观点认为采取常用的中间入路手术方式可以在根部结扎肠系膜下动脉（IMA），更加简单、方便，手术难度小，手术时间短，更有利于清扫血管根部第3站淋巴结及保留腹下神经干；低位结扎可能影响系膜血管根部淋巴结的清扫数量，进而影响对病情的判断；另外，根部结扎肠系膜下动脉更利于结肠游离，吻合后张力更低，尤其对于结肠较短的患者有利。而支持后者的观点指出：保留左结肠动脉组的近端结肠残端血液灌注明显好于不保留左结肠动脉组，这可以有效降低吻合口血供不良及吻合口漏的发生率，尤其对Riolan动脉弓缺如者或细小者，这是避免发生缺血性损害的重要措施。另外，随着手术技巧的不断提高，对经验丰富的外科医师来说，解剖肠系膜下动脉主干，保留左结肠动脉同样能够清扫根部淋巴结，并不会增加手术难度和手术时间。目前越来越多的观点认为，在保证清扫肠系膜下动脉根部第253组淋巴结的基础上，保留左结肠血管，更有利于残端肠管的血液供应，减少吻合口漏的发生。
手术要点主要包括：① 进入正确的平面，沿Toldt间隙达到肠系膜下动脉根部，裸化血管，一般以由内侧到外侧、由头侧到尾侧的顺序进行；② 熟悉血管解剖及变异，一般肠系膜下动脉根部到左结肠动脉起始部距离为4cm左右，但也存在很多变异，因此只有确认左结肠动脉后才能完全清除第253组淋巴；③ 清扫的外侧界是肠系膜下静脉内侧缘，在近胰腺下缘处有Riolan等边缘动脉弓横跨肠系膜下静脉，结扎静脉时要避免损伤；④ 腹腔镜下游离腹主动脉前方时，注意保护腹主动脉两侧和前方的神经丛，避免肠系膜下神经丛的损伤。另外在处理肠系膜下静脉时要注意避免左结肠动脉的损伤。操作中，助手做好充分有效的牵拉暴露。术者左手通过牵拉血管或者脂肪淋巴组织，可以有效配合右手的超声刀操作，过程中应注意超声刀的使用，应小口钳夹，逐层推进，充分完成淋巴清扫。
2.盆腔神经功能的保留
排尿和性功能障碍是直肠癌术后常见的并发症，严重影响患者生活质量。排尿功能障碍主要体现为尿失禁、尿频、尿潴留；性功能障碍在男性表现为勃起和射精障碍，在女性表现为难以高潮、阴道润滑功能下降等。排尿和性功能障碍的主要原因为术中盆腔自主神经损伤。
盆腔神经丛包括肠系膜下丛、上腹下丛、下腹下丛（即盆丛），肠系膜下丛及上腹下丛神经的保护同本章第四节“腹腔镜下乙状结肠切除术”。下腹下丛位于直肠固有筋膜之外，在盆腔壁层筋膜表面内侧发出直肠支进入直肠固有筋膜，参与形成直肠侧韧带。下腹下丛发出神经支配盆腔内各脏器，包括膀胱、尿道、海绵体，支配排尿及勃起功能。在处理直肠侧韧带或者切断直肠中动脉时，往往易损伤该神经丛。下腹下丛是直肠癌（尤其低位直肠癌）手术中最容易发生损伤的神经丛，也是盆腔自主神经保护的重中之重。
游离直肠壁防止神经损伤的技巧在于遵循“后壁→两侧→前壁”的顺序，即先从直肠后脏层和壁层腹膜之间的间隙向下游离，至直肠骶骨筋膜（即Waldyer筋膜），然后继续游离直至肛提肌水平，之后向两个侧方继续锐性分离，使直肠两侧的腹膜呈“薄翼状”，此时再处理两侧的侧韧带。由于直肠两侧的结构已经被游离得非常菲薄，再使用超声刀在直视下于盆丛内侧平面内切断侧韧带就会更为安全、可靠，避免了对此处盆丛的损伤。具体操作过程中应注意，在S4水平以下直肠固有筋膜与骶前筋膜相互融合，此处需调整3D腹腔镜的可旋转头，在直视下仔细游离，切勿损伤骶前筋膜后方的静脉丛及神经。由后方转向两侧时，沿两侧直肠旁沟切开至腹膜返折部，在直肠侧方间隙分离时，向对侧牵引直肠即可见一致密条带，即直肠侧韧带，应靠近直肠将侧韧带离断，以避免损伤盆丛。此外，由于下腹下丛自侧后方进入盆丛，故术中不可过度向对侧牵拉直肠，否则易受损伤。转向前方分离时，在显露精囊腺以后，需注意超声刀行进的方向应始终与精囊腺尾部和腹下神经连线保持一致。当游离至精囊腺尾部时，分离的方向应偏向内侧，因为泌尿生殖神经血管束位于前列腺包膜之外、Denonvilliers筋膜的外侧边缘，此处的神经损伤容易导致勃起功能障碍。另外，应尽量避免2点、10点方向的暴力牵拉，因其也容易损伤神经。
■术后并发症及防治■
腹腔镜下直肠癌根治术的并发症主要包括：吻合口漏、吻合口出血、吻合口狭窄、术中输尿管损伤、肠梗阻、术后腹腔脓肿、术后切口感染、术后呼吸系统感染，远期并发症主要有穿刺孔疝以及穿刺孔转移等。
1.吻合口漏
低位直肠癌保肛手术中容易出现吻合口漏，需注意的要素包括血供、张力、全身营养状况等。吻合口要求“血供足，上要空，下要通，口要正”。血供方面，术中应注意在最后裁剪系膜时保护好血管弓，以求吻合口血供充足；保留左结肠动脉也可以有效改善近端肠管的血液供应。张力方面，既要保证肿瘤两端充分的肠管切除，又要避免不必要的肠管损失，对于低位或超低位直肠前切除术，还可能需要充分游离乙状结肠甚至降结肠及结肠脾曲，保证近端有足够的肠管行无张力吻合。吻合时，尽量裸化吻合肠管，减少肠外脂肪组织对吻合口的影响，肠管靠拢后吻合器激发前，需再次确定近端肠管系膜无旋转，吻合口肠管无扭曲等，以利于吻合口的愈合。充分的肠道准备、吻合口附近引流通畅也是防止和治疗吻合口漏的重要措施。低位保肛手术后，经肛门放置肛管至吻合口近端进行引流，也有利于减压，可避免吻合口漏的发生。对于低位及超低位的吻合口，吻合口漏的发生风险较高，可以行保护性回肠末端或横结肠造瘘，3个月后再行二期手术关闭。
2.吻合口出血
直肠癌术后吻合口出血是术后早期严重并发症之一，其中绝大部分发生在低位直肠癌手术后。术中，在横断肿瘤远端的肠管前，应尽可能做到充分地裸化肠管。而在使用切割缝合器或圆形吻合器时，则应在闭合后保持15～20 s，使组织内血管充分受压和闭合，再进行激发切断肠管，最大限度减少出血的潜在风险。此外，完成吻合后的术中内镜检查对于评估吻合口状态有重要的临床意义，能够早期发现吻合口出血，并及时作出相应处理（主要包括术中内镜下钛夹止血或电凝止血，或对超低位吻合口出血进行直视下缝合止血），从而减少术后吻合口出血。对于术后发现的吻合口出血，可先根据临床表现判断出血量与速度，从而决定使用保守方法治疗、内镜止血还是手术止血。内镜止血时首先应注意患者的一般情况，保证患者在静脉开放、补液维持容量的情况下，尽快进行操作。操作中，应尽量吸除肠腔内积血，改善肠腔内视野，然后仔细寻找出血点，进行相应的止血处理。