·腹腔镜下全结肠切除术
■概述■
全结直肠切除术需一次性分离直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠，手术平面多、范围大，特别是结肠脾曲和结肠肝曲解剖困难。因此，充分认识术中的外科层面和血管解剖至关重要，否则有损伤血管导致大出血的可能，严重者甚至可导致患者死亡。正因手术风险高、难度大，故以往均由经验丰富的高级别医生行已成熟的开腹手术治疗。近年来，随着腹腔镜的广泛开展与推广应用，手术技术不断提高，该手术已在腹腔镜下逐渐开展。与传统开腹结直肠手术比较，腹腔镜手术具有微创、美观、安全、有效等优势，已被越来越多的外科医生认可和接受。1992年有学者完成了首例腹腔镜下全结肠手术和腹腔镜下腹-会阴联合直肠癌根治术。随着技术的改进和术者经验的积累，目前腹腔镜下全结直肠切除治疗已逐步开展并得到推广应用。相关研究证实，与开腹手术比较，腹腔镜手术可达到相似的疗效，在术后胃肠道恢复时间、平均住院时间、腹腔感染及粘连等并发症发生率方面明显优于开腹手术。
■手术适应证及禁忌证■
腹腔镜下全结肠切除术适应证主要有：结肠慢传输障碍、暴发性结肠炎（包括克罗恩病、溃疡性结肠炎、感染性肠炎等）、家族性腺瘤性息肉病（不累及直肠或直肠病变轻者）、遗传性非息肉性大肠癌、多原发性结肠癌。其禁忌证主要包括：有严重主要脏器功能不全导致无法耐受全身麻醉以及腹腔镜手术，血液病及凝血机制障碍，合并妊娠，恶性肿瘤伴腹腔广泛转移，急性梗阻、穿孔等。
■手术步骤■
具体手术步骤应综合腹腔镜下右半结肠、横结肠、左半结肠以及乙状结肠切除术。
■操作要点及手术技巧■
1.手术入路及顺序
常用的手术入路包括中央血管入路及外侧入路。中央血管入路自肠系膜血管根部开始，先处理系膜及上游血管，再游离结肠。外侧入路则是先将结肠自侧腹壁游离，再处理中央部分。中央血管入路可以早期辨明结肠血管，符合肿瘤根治手术中血管优先的原则，减少肿瘤血行扩散的概率，另外有利于维持一定的张力；在Toldt间隙内操作时，可避免解剖过深而损伤输尿管，手术时间也优于外侧入路。但是，在某些肥胖或系膜肥厚、血管不易暴露的患者，或无须行淋巴清扫的良性患者（如顽固性便秘或炎症性肠病等）可采取外侧入路，将升结肠及降结肠、乙状结肠自侧腹壁由外向内游离，最后处理系膜血管。手术的游离顺序也分为盲肠至直肠的顺时针方式及直肠至盲肠的逆时针方式，也有少数自横结肠开始向两侧延伸游离的方式，依术者的个人习惯及经验而定。多数手术采取自盲肠到横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠的顺时针方式，相对逆时针方式，其变动体位次数较少，节约手术时间。
2.注意事项
对于恶性肿瘤及家族性腺瘤性息肉病无法排除息肉恶变的患者，需按照恶性肿瘤手术原则，于血管根部结扎并清扫血管根部脂肪及淋巴组织。对于良性疾病，术中无须实施淋巴结清扫，但为便于操作，在处理较大血管时仍应贴近血管根部进行操作，可以减少分离过程中的出血，缩短手术时间。血管根部分离困难时，则可以采用贴近肠管切断系膜的方式，但应特别注意系膜血管的止血。此外，应注意防止单纯超声刀切割止血操作后的术后延迟出血。
3.术后消化道重建方式
全结肠切除术后选择消化道重建方式的关键在于是否保留直肠，目前常用方式有3种。(https://www.daowen.com)
（1）全结直肠切除，末端回肠造瘘：是溃疡性结肠炎、家族性腺瘤性息肉病的传统手术方式，病变切除彻底，但永久性回肠造瘘对生活质量影响较大。目前随着手术及吻合技术的提高，使用逐渐减少，主要用于不适合吻合、其他术式失败或病变位置较低者。
（2）结直肠切除，保留部分直肠，回肠-直肠吻合：保留了直肠，因而控便功能更好。在直肠无病变或病变较轻的患者，可行全结肠切除。家族性腺瘤性息肉病患者发生直肠癌的风险高，有学者提出保留直肠的指征如下：术前肠镜提示直肠内息肉数量少于30个且直径＜1cm，可行结肠全切除+回肠直肠吻合；如果有直径＞1cm的息肉，术前应内镜下切除，并行病理检查；如果直肠内息肉数量多于30个，或术后无法定期行肠镜检查以监测直肠内息肉变化的，应考虑行直肠结肠全切除+回肠储袋肛管吻合。另外，在此手术方式的基础上，还衍生出保留回盲瓣的盲肠/升结肠-直肠吻合术，保留了回盲瓣，从而更好地控制粪便形成，是主要用于重度便秘、结肠慢传输的手术方式。
（3）全结直肠切除，回肠储袋肛管吻合：以小肠储袋代替直肠的储存粪便功能，储袋也根据重叠小肠的形式分为“J”型、“S”型及“W”型。该手术方式切除了病变及全部结直肠黏膜，并保留了肛门括约肌功能，保留了消化道的连续性，贮袋能代偿直肠壶腹部存储及吸收水分的功能，对控制排便次数有一定帮助，可以提高患者的生活质量。缺点是手术操作较复杂，术后常有盆腔感染、吻合口裂开、排便次数增多等并发症。另外，在行吻合之前务必检查确认直肠黏膜已经切除干净，否则残留的直肠黏膜将成为发生储袋息肉的高风险因素。
另外，为防止吻合口漏的发生，选择后两种消化道重建手术方式时可以根据术中情况做预防性回肠造瘘，待吻合口愈合良好，3个月后再择期行回纳手术。这样做减少了吻合口漏的发生，手术成功率高，但需要二次手术，给患者带来一定痛苦。不同手术方式各有利弊，术中应根据疾病性质、病变范围、患者手术耐受性及保肛意愿来决定手术的具体方式。
■术后并发症及其防治■
1.吻合口漏
吻合口漏是所有肠道吻合术并发症中最严重的。全结肠切除术+回直肠吻合术后吻合口漏的发生率高达6%～8%。如果漏口小且进入的封闭腔隙小，可保守观察，治疗包括禁食、TPN营养支持、合适的广谱抗生素预防感染；但若发现大量肠液以及粪便漏出，则需紧急剖腹探查，必要时行回肠造瘘术。
2.直肠阴道瘘
直肠阴道瘘发生在回直肠吻合术中是由于发生了术中并发症或术后并发症。术中将一部分阴道合并到吻合器中就发生了并入部分阴道的回直肠吻合，这就导致了早期阴道瘘的发生。因吻合钉是一种异物，所以这类瘘很难自愈，需行回肠造瘘术，3个月后再重新吻合。如果术后盆腔脓肿腐蚀阴道壁至脓液从阴道引流，可先行保守治疗，予以禁食、TPN营养支持以及抗生素治疗，保守治疗失败后则行回肠末端造瘘术。
3.盆腔脓肿
盆腔脓肿可以在任何腹部手术后发生，可能由于术中污染或发生术后吻合口漏而产生。无论何种原因，治疗一般均需在CT引导下行脓肿穿刺引流。
4.术后肠梗阻
通常是由于直肠吻合口水肿或者狭窄导致的梗阻，也可能是特发性的。出现肠梗阻后，通常先保守治疗，包括TPN营养支持、禁食以及胃肠减压，告知患者需要有足够的耐心。若非诊断为完全性肠梗阻，一般不需剖腹探查。