内镜下黏膜切除术
内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）是从黏膜大块活检发展而来的，是近25年来内镜治疗最具意义的进展之一。EMR在国内外已被广泛用于消化道浅表病变的治疗，其治疗效果与外科手术相近，又可避免开放手术带来的创伤和并发症，术后恢复快。
■适应证与禁忌证■
1.适应证
（1）消化道癌前病变：腺瘤、各型异型增生。
（2）消化道早癌：① 病理类型为分化型癌，超声内镜诊断局限于黏膜内癌，病灶为隆起或平坦型，直径小于2cm，凹陷型病灶直径小于1cm，局部不合并溃疡；② 肿瘤侵犯至黏膜下（sm1），超声内镜或CT未发现淋巴结肿大，病变直径大于3cm需分片切除者，为相对适应证；③ 消化道局灶性或弥漫性病变，活检不能确诊者。
2.禁忌证
（1）内镜下提示有明显黏膜下浸润表现，如组织坚硬、抽吸气体及充气后活动度差以及黏膜下注射后抬举征阴性。
（2）放大内镜下发现可疑黏膜下浸润癌表现，超声内镜检查发现淋巴结转移表现。
（3）严重肝病、血液疾病等有出血倾向的疾病患者。
■手术过程■
1.器械准备
同高频电切术。
2.术前准备
常规准备同高频电切术。术前行超声内镜及放大肠镜检查明确病灶浸润深度及病变性质，明确是否合并淋巴结转移。超声内镜选择高频小超声探头，频率为12～20 MHz。
3.手术步骤
首先行黏膜下注射，1 ∶ 10 000肾上腺素生理盐水加亚甲蓝3～4ml使黏膜与肌层分离，并使黏膜隆起，托起息肉并预防出血；肠腔内充气，使病变与正常组织分界清晰，选择病变最突出处使用圈套器，使钢丝紧压在病变局部；收紧圈套器，再次充气使肠腔扩张，明确圈套器将病变完全包含后采用高频电切割治疗。若分块切除残余息肉，每块应不超过1cm，以保证操作安全。
■操作要点及手术技巧■
同高频电切术（病例2）。(https://www.daowen.com)
病例2 患者女性，56岁，距肛缘20cm处见Ⅲ型伴侧向生长肿物，大小2.0cm×0.8cm。
图2-9 扁平息肉分片EMR治疗
A·距肛缘20cm处见Ⅲ型伴侧向生长肿物，大小2.0cm×0.8cm。
B· NBI观察远景图。
C～J· 放大肠镜观察示大部分腺体呈管状结构，JNET分型ⅡA型，其中图I分型为Ⅱb型。
K· 黏膜下注射亚甲蓝盐水，抬举征阳性。
L· 铥刀沿肿物边缘外0.5cm划开黏膜。
M、N· 分片切除肿物。
O· 热活检钳处理创面。
P～Q· 组织夹夹闭创面，病理示管状腺瘤伴灶状高级别上皮内瘤变。
■术后处理■
手术当日禁食，次日进流食，避免刺激性饮食。抗生素不作为常规使用，若手术时间较长，反复黏膜下注射者可预防性使用。
■并发症与手术注意事项■
黏膜切除是治疗消化道早癌及癌前病变常用的安全、有效的治疗方法，其优点是创伤小，但操作不当可发生如下并发症。
1.出血
小动脉出血发生率为1.4%，可呈喷射状出血。术前无法预估是否可能会发生出血，因此术前应充分准备止血器材。出血量少时可采用热活检钳或局部APC止血。常用小的组织夹夹闭出血血管，可快速、有效、长期止血。同时小组织夹可夹闭EMR术后溃疡性创面，亦可预防出血。
2.穿孔
可因内镜操作过程中控镜较差而发生穿孔，常见于初学者。如切割时圈套器抬举不完全，无法观察清楚圈套组织的多少及与黏膜的靠近情况，切除过程可能累及黏膜下肌层及广泛损伤非病变黏膜而易出现穿孔。部分病变黏膜下注射抬举差，圈套器可将肌层卷入而导致切割过深。电凝时间延长可导致穿透肌层的损伤。发生穿孔后，腹部平片可发现腹腔游离气体。可予止血夹夹闭创面，保守治疗多可痊愈。若穿孔累及腹膜，严重者需行外科手术治疗。
■术后效果评价■
EMR术后评价病灶是否被完全切除的标准主要是评估原发灶是否被切除且周围被正常黏膜包绕，若是，则病理上认为治愈。
内镜治疗仍可有一定的残留病灶复发。若病灶局限于黏膜层，可再次行EMR治疗；若浸润深度超过黏膜下层，应行常规手术治疗，且EMR术后1年内需行2次内镜检查；若复发病灶不超过黏膜层，直径小于2cm，可再次行EMR治疗且有长期治愈的效果。