八、阿片类药

八、阿片类药

全麻时常用的阿片类药包括吗啡、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼和瑞芬太尼。作用方式：阿片类药与脑和脊髓中的阿片受体相结合而发挥作用。

（一）药理特点

（1）消除主要在肝脏中进行，与肝血流有关。

大部分的阿片类药分解为无活性代谢物经尿排除。瑞芬太尼在血和骨骼肌中代谢。药代动力学数据如表2-1所示。静脉注射阿片类药数分钟内起效，脂溶性越高的阿片类药起效越快。

表2-1　静脉使用阿片类药的药代动力学数据

注：★为首次单剂量平均持续时间。

（2）中枢神经系统作用：①产生剂量依赖性镇静和镇痛作用，欣快感也常见。②大剂量时可能（但不确定）产生遗忘和意识消失。③降低吸入麻醉药的最低肺泡气有效浓度（MAC）；降低脑血流和脑代谢率，但哌替啶大剂量时可产生中枢神经系统兴奋和惊厥，可能是其代谢物去甲哌替啶作用的结果。

（3）心血管系统作用：①对心肌收缩力的影响很小（除了哌替啶可产生直接的心肌抑制作用）。②由于降低了脊髓交感神经的张力，全身血管阻力中度下降。③当应用吗啡和哌替啶时，由于组胺释放可引起全身血管阻力明显下降。④能明显加强其他药物的心肌抑制作用。⑤通过中枢介导的机制产生剂量依赖性心动过缓，但哌替啶可导致心率增快，可能是其结构类似阿托品的结果。⑥由于其能提供相对稳定的血流动力学，通常用于血流动力学改变明显或危重的患者。

（4）呼吸系统作用：①产生剂量依赖性呼吸抑制，先是呼吸频率的减少，增大剂量时潮气量明显减少，当与其他呼吸抑制药合用或原有肺疾患时，呼吸抑制作用加强。②降低通气对二氧化碳分压的反应。③由于呼吸抑制或肌肉僵直可引起呼吸暂停。④产生剂量依赖性咳嗽反射抑制。⑤可能产生肌肉僵直，导致肺不能通气，其发生率与药物的效价、剂量、注射速度、氧化亚氮的存在有关，应用肌松药或阿片类拮抗药能减少其发生。

（5）消化系统作用：①增加胃肠平滑肌张力和分泌，减少胃肠蠕动。②可能导致胆绞痛，当应用哌替啶时其发生率较低。③由于直接刺激化学感受器触发区可引起恶心和呕吐。

（6）其他作用：①通过刺激动眼神经Edinger-Westphal核减小瞳孔直径。②由于刺激膀胱括约肌和降低排尿的意识，可能发生尿潴留。③变态反应罕见。接受单胺氧化酶抑制药治疗的患者应用哌替啶，可导致谵妄或高热。(https://www.daowen.com)

（二）适应证

一般全麻均可选用，尤其心血管功能较差者。

（三）禁忌证

无特殊禁忌证。

（四）使用方法

阿片类药通常用于静脉注射，既可单次给药，也可静脉滴注。临床剂量必须个体化，依赖于患者的自身条件和临床反应。对长时间接受阿片类药治疗的患者可能需要较大的剂量。

（五）拮抗药

纳洛酮是纯阿片受体拮抗药。用于拮抗阿片类药物的不良反应或其他不需要的作用，如呼吸抑制和中枢抑制。作用方式：纳洛酮是大脑和脊髓阿片受体竞争性拮抗药。

（1）峰效应出现在1～2min，在30min后临床效果明显降低。

（2）逆转阿片类药的药效作用，如中枢神经系统抑制和呼吸抑制。能透过胎盘，分娩前应用于母体能减少阿片类药引起的新生儿呼吸抑制。

（3）用法：每2～3min单次静脉注射0.04mg直至所需的效应产生。

（4）不良反应：①由于阿片类药镇痛作用被逆转能导致突然的疼痛，可伴有血流动力学急骤变化（如高血压、心动过速等）。②偶可引起肺水肿和心搏骤停。