急性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎简称急性肾炎（AGN），指急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿及一过性氮质血症为主要表现的肾小球疾病。多见于链球菌感染，也可因其他细菌、病毒、支原体、真菌及寄生虫感染所致。链球菌感染后急性肾炎为本节介绍的重点。
（一）病因和发病机制
多为β溶血性链球菌“致肾炎菌株”（多为A组12型等）感染后所致。感染的严重程度与急性肾炎的发生和病变轻重并不完全一致。常因上呼吸道感染（多为扁桃体炎）、皮肤感染（多为脓疱疮）、猩红热等链球菌感染后发生。本病主要由感染所诱发的免疫反应，通过循环免疫复合物沉积于肾小球或植于肾小球的抗原与循环中的抗体发生特异性结合而引起。
（二）病理
肾脏体积较正常增大，病理改变为弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，增生和浸润的细胞可压迫毛细血管襻使管腔狭窄或闭塞。肾小管病变多不明显，但肾间质可有水肿及灶状炎性细胞浸润。电镜下可见上皮下有“驼峰状”电子致密物沉积。
（三）临床表现
主要发生于儿童和青年，男性多于女性。于前驱感染后1～3周起病。呼吸道感染者潜伏期较皮肤感染短。起病较急，病情轻重不一。本病典型者具有以下表现。
1.尿异常
几乎全部患者均有肾小球源性血尿，约30%患者可有肉眼血尿，常为起病首发症状和患者就诊原因。可伴有轻、中度蛋白尿，少数患者可有大量蛋白尿。尿沉渣除红细胞外，早期尚可见白细胞和上皮细胞稍增多，并可有颗粒管型和红细胞管型等。
2.水肿
80%以上患者均有肾源性水肿，常为起病的初发表现，典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可波及全身甚至出现胸腔积液或腹水。
3.高血压
约80%患者出现一过性轻、中度高血压，常与其水钠潴留有关，利尿后血压可逐渐恢复正常。少数患者可出现严重高血压，甚至高血压脑病。
4.肾功能异常
患者起病早期可因肾小球滤过率下降、水钠潴留而出现为尿量减少或少尿。肾功能可一过性受损，表现为轻度氮质血症。多于1～2周后尿量渐增，肾功能于利尿后数日可逐渐恢复正常。仅有极少数患者可表现为急性肾衰竭，易与急进性肾炎相混淆。
5.充血性心力衰竭
因水钠严重潴留和高血压为诱发因素，充血性心力衰竭常发生在急性肾炎综合征期。表现有颈静脉怒张、奔马律和肺水肿症状，常需紧急处理。多见于老年的急性肾炎患者。
6.免疫学检查异常
起病初期血清C3及总补体下降，于8周内逐渐恢复正常，对诊断本病意义很大。患者血清抗链球菌溶血素“0”滴度可升高，提示近期内曾有过链球菌感染。部分患者血循环免疫复合物（CIC）测定阳性。
（四）诊断和鉴别诊断
于链球菌感染后1～3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等表现，伴血清C3下降，病情于发病8周内逐渐减轻至完全恢复正常者，即可临床诊断为急性肾炎。若肾小球滤过率进行性下降或病情于2个月尚未见全面好转者应及时做肾活检，以明确诊断。本病需与下列疾病鉴别。
1.以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病
（1）其他病原体感染后急性肾炎：许多细菌、病毒及寄生虫感染均可引起急性肾炎。于病毒感染极期或感染后3～5d发病，病毒感染后急性肾炎多数临床表现较轻，常不伴血清补体降低，少有水肿和高血压，肾功能一般正常，临床过程自限。
（2）系膜毛细血管性肾小球肾炎：临床上除表现急性肾炎综合征外，常伴肾病综合征，病变持续无自愈倾向。50%～70%患者的持续性低补体血症，8周内不恢复。
（3）系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎）：部分患者有前驱感染，可呈现急性肾炎综合征，患者血清C3一般正常，病情无自愈倾向。IgA肾病患者疾病潜伏期短，可在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿，血尿可反复发作，部分患者血清IgA升高。
2.急进性肾小球肾炎(https://www.daowen.com)
起病过程与急性肾炎相似，但除急性肾炎综合征外，多早期出现少尿、无尿、肾功能急剧恶化为特征。重症急性肾炎呈现急性肾衰竭者与该病相鉴别困难时，应及时做肾活检以明确诊断。
3.全身性疾病肾脏受累
常见于系统性红斑狼疮及过敏性紫癜。前者多有发热、皮疹、多系统损害的表现，结合自身抗体检测可做出诊断。后者多有皮疹、关节痛、腹痛等，鉴别多无困难。当临床诊断困难时，急性肾炎综合征患者需考虑进行肾活检以明确诊断、指导治疗。
（五）治疗
以休息和对症治疗为主。有上呼吸道感染或皮肤感染者，可选用无肾毒性抗生素治疗。发生急性肾衰竭有透析指征应及时行透析治疗。不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。
1.一般治疗
急性期必须卧床休息至肉眼血尿消失，水肿消退，血压恢复正常。低盐饮食（小于3 g/d），肾功能正常者不需限制蛋白质入量，出现氮质血症时应限制蛋白，并以优质动物蛋白为主。明显少尿的急性肾衰竭需控制液体入量。
2.治疗感染病灶
以往主张病初注射青霉素10～14 d（过敏者可用大环内酯类抗生素），但其必要性现有争议。反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后（尿蛋白阴性，尿沉渣红细胞少于10/HP）可考虑做扁桃体摘除，术前、术后2周需注射青霉素。
3.对症治疗
（1）利尿：控制水钠摄入后水肿仍明显者应给予利尿药，常用噻嗪类利尿药、襻利尿药。不宜用渗透性利尿药及保钾利尿药。应用利尿药者需注意电解质的变化。
（2）降压：经利尿药应用后血压仍无下降可加用降压药如钙通道阻滞药、血管扩张药等。也可选用血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），但需注意血钾及血肌酐有无升高，血肌酐大于350 μmol/L的非透析治疗患者不宜使用。
4.透析治疗
少数发生急性肾衰竭而有透析指征时，应及时给予透析治疗以帮助患者渡过急性期。由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，一般不需要长期维持透析。
（六）转诊
急性肾小球肾炎若出现急性肾衰竭、高血压急症、高钾血症、心力衰竭者应立即转上级医院再做进一步的治疗。
（七）健康指导
1.休息与活动
患病期间应加强休息，痊愈后可适当加强体育锻炼，以增强体质，但应注意避免过度劳累。
2.防治感染
介绍本病的发生与呼吸道或者皮肤感染有关。应注意避免受凉、过度疲劳，加强个人卫生等预防上呼吸道或者皮肤感染的措施。一旦发生上呼吸道或和皮肤感染后，应及时就医治疗。
3.随访
急性肾炎的完全康复可能需时1～2年。当临床症状消失后，蛋白尿、血尿等可能仍然存在，故应定期随访、监测病情。
（八）预后
急性链球菌感染后肾炎预后多数良好，病死率低于1%。少数可转为慢性肾炎。绝大多数患者治疗后1～4周临床症状消失，血清C3于8周内恢复正常，少部分患者轻度镜下血尿和微量蛋白尿可迁延半年至1年才消失。