急进性肾小球肾炎
急进性肾小球肾炎（RPGN）是一组以急性肾炎综合征为临床表现，肾功能急剧恶化，常伴少尿或无尿的临床综合征。病理类型为新月体性肾小球肾炎。
（一）病因
引起急进性肾小球肾炎的疾病主要分为以下3类。
1.原发性急进性肾小球肾炎。
2.继发于全身性疾病（如系统性红斑狼疮等）的急进性肾小球肾炎。
3.在原发性肾小球疾病（如膜增生性肾小球肾炎）的基础上形成的新月体性肾小球肾炎。
本节主要讨论原发性急进性肾小球肾炎。
（二）病理分型
急进性肾炎根据免疫病理可分为3型。
1.Ⅰ型
抗肾小球基膜型肾小球肾炎，抗肾小球基膜抗体沿肾小球基底呈线样沉积。
2.Ⅱ型
免疫复合物型，可见免疫复合物沿基膜或系膜区呈“颗粒状”沉积。
3.Ⅲ型
非免疫复合物型，此型通常是系统性血管炎的肾脏表现，大部分患者血循环中抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性。
也有学者根据患者血清ANCA的检测结果将本病分为5型：在原Ⅰ型中约有30%患者发现ANCA呈阳性，被归为Ⅳ型；在原Ⅲ型中有20%～50%患者的ANCA呈阴性，被归为V型。
（三）病理
肾脏体积通常增大。病理类型为新月体肾小球肾炎。光镜下，以广泛（50%以上）的肾小球囊腔内有大量新月体形成（占据肾小球囊腔的50%以上）为主要特征，病变早期为细胞新月体，后期为纤维新月体（图3-1）。另外，Ⅱ型常伴有肾小球内皮细胞和系膜细胞增生，Ⅲ型常可见肾小球节段性纤维素样坏死。免疫病理学检查是分型的主要依据，Ⅰ型IgG及血补体C3沿肾小球基膜呈线样沉积，Ⅱ型IgG和补体C3在系膜区或沿毛细血管壁呈颗粒状沉积，Ⅲ型肾小球内无或仅有微量免疫复合物沉积。电镜检查可见Ⅱ型在系膜区和内皮下有电子致密物沉积，Ⅱ型和Ⅲ型无电子致密沉积。
图3-1 新月体肾小球肾炎
1.上皮细胞；2.纤维素；3.单核细胞；4.基膜；5.内皮细胞；6.系膜细胞
（四）临床表现
患者可有前驱呼吸道感染，起病较急，病情急剧进展。临床主要表现为急性肾炎综合征的症状，如血尿、蛋白尿和高血压等，多早期出现少尿或无尿，肾功能在短时间内进行性恶化并发展至尿毒症。
Ⅱ型患者常伴肾病综合征，Ⅲ型患者常有不明原因的发热、乏力、关节痛或咯血等系统性血管炎的表现。
Ⅰ型好发于青、中年，Ⅱ型及Ⅲ型常见于中、老年患者，男性居多。我国以Ⅱ型多见。
（五）实验室检查
尿液检查：尿蛋白阳性，红细胞及白细胞增多，可见红细胞管型。
肾功能：血肌酐及尿素氮进行性上升，内生肌酐清除率进行性下降。
免疫学检查：Ⅰ型抗GBM抗体阳性；Ⅱ型血循环免疫复合物及冷球蛋白可呈阳性，并可伴血清补体C3降低；Ⅲ型ANCA阳性。
B型超声检查及其他影像学检查可见双肾增大。(https://www.daowen.com)
（六）诊断
凡急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化，应高度注意本病的可能，并尽快做肾活检明确诊断。若病理证实为新月体肾小球肾炎，根据临床和实验室检查能除外继发性肾脏疾病，诊断可成立。
（七）鉴别诊断
1.急性肾小管坏死
常有引起本病的明确病因，如肾缺血或使用肾毒性药物的病史，临床上以肾小管功能损害为主（如尿钠增加、低比重尿及低渗透压尿），一般无急性肾炎综合征的表现。
2.急性过敏性间质性肾炎
常有明确的用药史及全身变态反应，如发热、皮疹、关节痛等，血和尿嗜酸粒细胞增加。必要时需肾活检明确诊断。
3.引起急进性肾炎综合征的其他原发性肾小球肾炎
如重症毛细血管内增生性肾小球肾炎或重症系膜毛细血管性肾小球肾炎等，病理上并无新月体形成，但病变较重和（或）持续。临床上鉴别常较困难，需做肾活检协助诊断。
4.继发性急进性肾炎
如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等引起的急进性肾炎综合征，依据典型的临床表现及特殊的实验室检查可资鉴别。
5.血栓性微血管病
如溶血尿毒综合征、血栓性血小板减少性紫癜等，有微血管病性溶血及血小板减少。
6.梗阻性肾病
突然发生的少尿或无尿，无急性肾炎综合征表现，影像学（如B超、CT）或逆行尿路造影检查可明确诊断。
（八）治疗
治疗包括针对急性免疫介导性炎症性病变的强化治疗以及针对肾脏病变后果（如水钠潴留、高血压、尿毒症及感染等）的对症治疗。
1.强化血浆置换疗法
主要用于：①Ⅰ型。②对肺出血-肾炎综合征（Goodpasture病）和原发性小血管炎所致急进性肾炎（Ⅲ型）伴有威胁生命的肺出血作用较为肯定、迅速，应首选。方法是应用血浆置换机分离患者的血浆和血细胞，弃去血浆，以等量的正常人血浆（或血浆清蛋白）和患者血细胞重新输入体内。通常每日或隔日1次，每次置换血浆2～4L，直到血清抗体（如抗GBM抗体、ANCA）或免疫复合物转阴，一般置换10次左右。同时应联合糖皮质激素［口服泼尼松1mg/（kg·d），2～3个月后渐减］及细胞毒药物［环磷酰胺2～3mg/（kg·d）口服，累积量不超过6～8g］。该疗法需早期施行（血肌酐值低于530 μmol/L），方有较好的疗效。
2.甲泼尼龙冲击伴环磷酰胺治疗
为强化治疗之一。甲泼尼龙0.5～1.0 g溶于5%葡萄糖溶液中静脉滴注，每日或隔日1次，3次为一疗程。必要时间隔3～5d可进行下一疗程，一般不超过3个疗程。甲泼尼龙冲击疗法也需辅以泼尼松及环磷酰胺口服治疗，方法同前。该疗法主要适用于Ⅱ、Ⅲ型。用甲泼尼龙冲击治疗时，应注意继发感染和钠、水潴留等不良反应。
3.对症治疗
包括降压，控制感染和纠正水、电解质酸碱平衡紊乱等。
4.替代治疗
凡急性肾衰竭已达透析指征者，应及时透析。对强化治疗无效的晚期病例，则需维持性透析治疗。病情稳定6～12个月，血清抗GBM抗体阴性者，可考虑肾移植。
（九）预后
影响患者预后的因素主要有以下几种。
1.治疗是否及时是成功的关键，如在血肌酐值小于530 μmol/L，病理尚未显示发生不可逆病变（纤维性新月体、肾小球硬化或间质纤维化）时开始治疗效果较好，否则预后差。
2.免疫病理类型：Ⅲ型较好，Ⅱ型其次，Ⅰ型较差。
3.老年患者预后相对较差。