慢性肾小球肾炎
慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭。
（一）病因和发病机制
绝大多数慢性肾炎患者的病因尚不明确，仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎发展所致。虽然慢性肾炎的病因、发病机制和病理类型不尽相同，但起始因素多为免疫介导炎症，导致病程慢性化的机制除免疫因素外，非免疫因素如高血压、蛋白尿、高血脂等亦占有重要作用。
（二）病理
慢性肾炎可由多种病理类型引起，常见类型有系膜增生性肾小球肾炎（包括IgA和非IgA系膜增生性肾小球肾炎）、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化等。
病变进展至后期，所有上述不同类型病理变化均可转化为程度不等的肾小球硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化。疾病晚期肾体积缩小，转化为硬化性肾小球肾炎。
（三）临床表现
多数起病缓慢、隐袭。临床表现呈多样性，蛋白尿、血尿、高血压、水肿为其基本临床表现，可有不同程度肾功能减退，病情时轻时重、迁延，渐进性发展为慢性肾衰竭。
早期患者可有乏力、疲倦、腰部疼痛、纳差，水肿可有可无，一般不严重。有的患者可无明显临床症状。血压可正常或轻度升高。肾功能正常或轻度受损（肾小球滤过率下降），这种情况持续一段时间后，肾功能逐渐恶化，最终发展成尿毒症。部分患者除上述慢性肾炎的一般表现外，血压可以有程度不等的升高，甚至出现高血压脑病，这时患者可有眼底出血、渗出，甚至视盘水肿，如血压控制不好，肾功能恶化较快，预后较差。慢性肾炎往往有急性发作现象，常因感染、劳累呈急性发作，或用肾毒性药物后病情急骤恶化，经及时去除诱因和适当治疗后病情可一定程度缓解，但也可能由此而进入不可逆慢性肾衰竭。
（四）实验室检查
1.尿液检查
血尿，多以镜下血尿为主，可有红细胞管型。蛋白尿程度不等，部分患者出现大量蛋白尿（尿蛋白定量超过3.5g/24h）。
2.血液检查
早期血常规检查正常或轻度贫血，白细胞和血小板多正常。
3.肾功能检查
早期肾功能无异常，随着病情的进展，可出现血肌酐升高和肾小球滤过率下降。
4.病理检查
肾脏活体组织检查可明确慢性肾炎的病理类型，对于指导治疗和估计预后具有重要意义。
（五）诊断与鉴别诊断
1.诊断(https://www.daowen.com)
凡尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿及高血压病史达一年以上，在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后，临床上可诊断为慢性肾炎。
2.鉴别诊断
（1）继发性肾小球疾病：如狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎、糖尿病肾病等，依据相应的病史及实验室检查，一般不难鉴别。
（2）其他原发性肾小球疾病：①隐匿型肾小球肾炎：临床上轻型慢性肾炎应与隐匿型肾小球肾炎相鉴别，后者主要表现为无症状性血尿和（或）蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能损害。②感染后急性肾炎：有前驱感染史并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别。慢性肾炎急性发作多在短期（数日）内病情急骤恶化，血清补体C3一般无动态变化有助于与感染后急性肾炎相鉴别。此外，疾病的转归不同，慢性肾炎无自愈倾向，呈慢性进展，可资区别。
（3）原发性高血压肾损害：伴有高血压的慢性肾炎需与原发性高血压肾损害（即良性小动脉性肾硬化症）鉴别，后者先有较长期高血压，其后再出现肾损害，临床上远曲小管功能损伤（如尿浓缩功能减退、夜尿增多）多较肾小球功能损伤早，尿改变轻微（微量至轻度蛋白尿，可有镜下血尿及管型），常有高血压的其他靶器官（心、脑）并发症。
（4）Alport综合征：常起病于青少年（多在10岁之前），患者同时出现眼部疾患、耳部疾病及肾脏损害，有阳性家族史（多为性连锁显性遗传）。
（六）治疗
慢性肾炎的治疗主要是防止或延缓肾功能进行性恶化，改善或缓解临床症状及防治严重合并症，根据肾脏病理检查结果进行综合性治疗。
1.低蛋白饮食和必需氨基酸治疗
肾功能正常者注意低盐低脂饮食，不宜严格限制蛋白质入量，出现肾功能损害的患者应限制蛋白及磷的入量并配合使用必需氨基酸或α-酮酸。
2.控制高血压
高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素，积极控制高血压是十分重要的环节。治疗原则：①力争把血压控制在理想水平：蛋白尿不低于1 g/d，血压应控制在16.67/10 kPa（125/75 mmHg）以下；尿蛋白低于1 g/d，血压控制可放宽到17.33/10.67 kPa（130/80 mmHg）以下。②选择能延缓肾功能恶化、具有肾保护作用的降血压药物。
高血压患者应限盐（＜3 g/d）；有水钠潴留容量依赖性高血压患者可选用噻嗪类利尿药。对肾素依赖性高血压则首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。此外钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂也可选用。高血压难以控制时可选用不同类型降压药联合应用。
近年研究证实，ACEI除具有降低血压作用外，还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾保护作用，故ACEI可作为慢性肾炎患者控制高血压的首选药物。肾功能不全患者应用ACEI要防止高血钾，血肌酐大于350 μmol/L的非透析治疗患者不宜再使用，注意少数患者应用ACEI干咳的不良反应。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂具有与ACEI相似的肾保护作用和减少尿蛋白作用，但不引起持续性干咳。
3.糖皮质激素和细胞毒药物
鉴于慢性肾炎为一临床综合征，其病因、病理类型及其程度、临床表现和肾功能等变异较大，故此类药物是否应用应区别对待。在肾活检明确病理类型后谨慎应用。还可选择中药雷公藤总苷片，但应注意该药可以引起血白细胞减少及肝功能损害，女性患者长期服用可导致月经周期紊乱甚至闭经。
4.避免加重肾损害的因素
感染、劳累、妊娠及应用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、含马兜铃酸的中草药等），均可能加重肾脏损害，导致肾功能恶化，应予以避免。
（七）预后
慢性肾炎病情迁延，病变呈进行性发展，最终出现慢性肾衰竭。病变进展速度个体差异很大，病理类型为重要因素，但防止各种危险因素、正确制定延缓肾功能损害进展的措施同样具有重要意义。