一、疾病概述

一、疾病概述

（一）病史

（1）支气管、肺疾病：慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张症、重症肺结核、间质性肺炎等。

（2）胸廓运动障碍性疾病：较少见，严重脊柱侧后凸、脊柱结核、类风湿关节炎、胸膜粘连、胸廓成形术后造成的严重胸廓或脊柱畸形，以及神经肌肉疾患如脊髓灰质炎等，均可引起胸廓活动受限、肺受压、支气管扭曲或变形，导致肺功能受损。

（3）肺血管疾病：慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺动脉炎、原发性肺动脉高压等。

（4）其他：原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停综合征等均可引起低氧血症，引起肺血管收缩，导致肺动脉高压，发展成慢性肺心病。上述病因中最常见的病因为慢性阻塞性肺疾病，占80%～90%。

（二）身体状况

1.生命体征与意识状况

评估体温（T）、血压（BP）、脉搏（P）、呼吸（R）、血氧饱和度（SpO2）、疼痛。由于慢性肺心病患者易出现呼吸衰竭及心功能衰竭，监测生命体征尤为重要。评估患者有无缺氧及二氧化碳潴留的相关症状和体征，如血氧饱和度的变化；有无气短、气喘及呼吸费力；有无烦躁不安、神情恍惚、谵妄或昏迷等意识状态的改变以及咳嗽、咳痰情况，痰液的性质及量。多数患者出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时，可引起周围循环衰竭、血压下降、心肌损伤、心律失常甚至心脏骤停，因而需监测心率、心律的变化。

2.体格检查

（1）代偿期：可有不同程度的发绀和肺气肿体征，偶有干、湿性啰音，心音遥远，有右心室肥厚的体征，部分患者可有颈静脉充盈。

（2）失代偿期

1）呼吸衰竭：明显发绀、球结膜充血、水肿，严重时出现颅内压升高的表现，腱反射减弱或消失，出现病理反射，可出现皮肤潮红、多汗。

2）右心衰竭：发绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音，肝大并有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹腔积液，少数患者可出现肺水肿及全心衰竭的体征。

3.临床表现

（1）肺、心功能代偿期：咳嗽、咳痰、气促，活动后胸闷、心悸、气急、呼吸困难，乏力，活动耐力下降，急性感染时上述症状可加重。

（2）肺、心功能失代偿期：

1）呼吸衰竭：呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降、白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。(https://www.daowen.com)

2）右心衰竭：明显气促、心悸、食欲缺乏、腹胀、恶心等。

（3）并发症：肺性脑病、电解质及酸碱平衡紊乱、心律失常、休克、消化道出血和弥散性血管内凝血等。

4.呼吸困难程度

采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC），对呼吸困难严重程度进行评估，详见第三章第六节“慢性阻塞性肺疾病”的表3-5。

5.心功能

心功能分级采用由美国纽约心脏病协会（NYHA）提出的心功能分级量表。这种评估方法的特点是以患者的主观感觉为依据（表1-2）。

表1-2　心功能分级依据及特点

（三）实验室及其他检查

（1）X线检查。除原有肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚有肺动脉高压，如右下肺动脉干扩张，其横径≥15 mm；其横径与气管横径比值≥1.07；肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”征；右心室增大，皆为诊断慢性肺心病的主要依据。

（2）心电图检查。主要表现有电轴右偏、肺性P波，也可见右束支传导阻滞及低电压图形，这些可作为慢性肺心病的参考条件。

（3）超声心电图检查。测定右心室流出道内径（≥30 mm），右心室内径（≥20mm），右心室前壁的厚度（≥5mm），左、右心室内径的比值＜2.0，右肺动脉内径或肺动脉干及右心房肥大等指标，以诊断肺心病。

（4）血气分析。慢性肺心病失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症。动脉血氧分压（PaO2）＜60 mmHg、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＞50 mmHg时，提示呼吸衰竭。

（5）血液检查。红细胞和血红蛋白可升高，全血及血浆黏度增加；合并感染时白细胞总数增高，中性粒细胞增加。

（6）其他肺功能检查及痰细菌培养对慢性肺心病患者的治疗有意义。

（四）心理-社会状况

慢性肺心病患者因长时间病情反复发作、患病时间长、舒适度低，易产生紧张、焦虑以及恐惧等负面情绪，需及时评估患者的心理状况，如患者对治疗的信心，是否存在焦虑、恐惧等，了解患者家属对患者病情和预后的态度，以及家庭的照顾和支持能力。