三、晚期血吸虫病

三、晚期血吸虫病

晚期血吸虫病是指出现肝纤维化门脉高压综合征、严重生长发育障碍、结肠显著肉芽肿性增殖等表现的血吸虫病患者。病人有长期或反复的疫水接触史，由于反复或大量感染血吸虫尾蚴，未经及时、彻底的治疗，一般经过2～10年的病理发展过程，可演变成晚期血吸虫病。

（一）临床表现

患者常有不规则的腹痛、腹泻或大便不规则、纳差、食后上腹部饱胀感等症状。时有低热、消瘦、乏力，导致劳动力减退。常伴有性功能减退。肝肿大，质硬，无压痛。脾肿大明显，可达脐下。腹壁静脉曲张。进一步发展可并发上消化道出血、腹水、黄疸，甚至出现肝昏迷。患者可因免疫功能低下，易并发病毒性肝炎而明显加重病情。

晚期血吸虫病分为以下4种类型。

1.巨脾型　指脾肿大超过脐平线或横径超过腹中线者。

2.腹水型　患者常有上消化道出血、合并感染、过度劳累或使用损害肝脏的药物后诱发，腹水可时消时现，病程从数年到10年以上。

3.结肠增厚型　亦称结肠肉芽肿型或结肠增殖型。常表现有腹痛、腹泻、便秘或腹泻与便秘交替。左下腹可触及肿块或索条状物，有轻度压痛。

4.侏儒型　系儿童时反复多次感染血吸虫，又未及时治疗所致，患者发育迟缓，身体矮小。实验室检查多见贫血、肝功能异常，严重病例（如腹水）可出现水电解质平衡紊乱。

（二）诊断依据

晚期血吸虫病诊断分为临床诊断病例和确诊病例，以粪便检查检获虫卵或孵出毛蚴，直肠组织活检发现虫卵为确诊依据。

1.临床诊断病例　应同时符合以下3项条件。

（1）居住在流行区或曾到过流行区，有多次疫水接触史。

（2）临床有门脉高压症状、体征，或有结肠肉芽肿或侏儒表现。

（3）下列试验至少有一种反应阳性：间接红细胞凝集试验、酶联免疫吸附试验、胶体染料试纸条法试验、环卵沉淀试验、斑点金免疫渗滤试验。但既往确诊血吸虫病者可血清学诊断阴性。

2.确诊病例　应同时符合以下第1项、第2项条件，并且同时符合第3项、第4项条件中的其中一项。

（1）居住在流行区或曾到过流行区有多次疫水接触史。

（2）临床有门脉高压症状、体征，或有结肠肉芽肿或侏儒表现。

（3）粪检找到血吸虫虫卵或毛蚴。

（4）活体组织检查发现血吸虫虫卵。

（三）实验室检查

1.病原检查　大多数病人粪便检不到虫卵或孵出毛蚴，直肠镜检查检获虫卵阳性率很高，但多为远期变性虫卵。

2.免疫检查　多数病人免疫学检查呈阳性反应，但亦有少数病人因免疫反应低下而呈阴性反应。

3.血象检查　贫血常见；多数病例红细胞在（2～4）×1012/L，血红蛋白在60～100 g/L，白细胞与血小板亦低于正常值，中性粒细胞减少，嗜酸粒细胞增多。

4.肝功能试验　肝功能减退以腹水型最为明显，血浆蛋白代谢变化显著，表现为白蛋白降低，球蛋白升高，白/球蛋白比值逆转，蛋白电泳表明丙种球蛋白增加最为显著。凝血酶原时间延长，血清胆碱酯酶活力降低，絮状反应多数呈阳性，谷丙转氨酶和单胺氧化酶活力则多在正常范围。少数腹水型病人血清胆红素升高。(https://www.daowen.com)

5.电解质测定　腹水型病人常有电解质代谢失常的表现，尿钠排出量显著减少，血清钠、钾含量不稳定，波动大。侏儒型病人血清锌含量及24小时尿锌排除量明显低于正常值。

6.内分泌功能测定　病人的垂体前叶、甲状腺、性腺及肾上腺皮质功能均有不同程度的减退。

7.免疫学功能检查　血清免疫球蛋白均有升高，以IgG最为显著。电泳分析显示升高的免疫球蛋白，主要是丙种球蛋白。植物血凝素（PHA）淋巴转化率显著降低，腹水型病人C3值下降。

（四）X线检查

腹部平片可见膈肌抬高，腹水型尤为显著。消化道X线检查可见食管（多见于中下段）和胃底静脉曲张，胃张力增高，蠕动加快，大肠腔内息肉样或肉芽肿样充盈缺损，肠壁增厚或管状强直，局限性狭窄。病变以乙状结肠、直肠和降结肠为多见。侏儒型病人可见长骨较正常人短而细，骨皮质较薄，骨小架纤细，骨骺线闭合延迟，骨体钙质沉淀不足。成年女性骨盆呈男性化，形如漏斗。

（五）消化道内镜检查

1.胃镜检查　可见食道黏膜充血，血管网显示不清。部分病人有不同程度的食管静脉曲张改变，其表面可见斑片状或线状红色征象。少数病人消化道大出血时，此时胃镜检查可见曲张静脉表面新鲜血痂，血泡附着，甚至可见少量渗血。

胃底、胃体显示黏稠性黏液，局限性黏膜充血、糜烂，散在鲜红色点、片状斑块，甚至表面附着血痂，此类病变可累及全胃，但以胃底、胃体为主，临床上谓之门脉高压性胃病。极少数病人可见胃底曲张静脉显露，部分病人可合并胃、十二指肠溃疡，活检染色可找到幽门螺杆菌或压片发现血吸虫卵。

2.结肠镜检查　呈慢性结肠炎样改变，显示结肠、直肠黏膜充血，水肿或粗糙，无光泽，血管纹理消失，黏膜变白，并见许多密集分布的黄色结节，微隆起于黏膜，结肠带消失，黏膜活检可找到血吸虫卵。

结肠增殖型病人的结肠检查，可见黏膜粗糙，无光泽，血管纹理消失，以乙状结肠为主，见肠腔内散在大小不一、无蒂或宽蒂息肉样突起，表面尚光滑，严重时形成肉芽肿，肿块大，表面不光滑，有许多小结节，类似菜花样肿块，或浸润型病变引起肠壁增厚，肠腔狭窄。此时应高度警惕结肠癌的发生，其好发部位在直肠、乙状结肠，邻近肠段肠壁黏膜显示有血吸虫病的改变。

慢性结肠炎又是黏膜上形成白色小斑点或部分息肉基底或蒂旁的白斑，白色斑点色彩以白色为主，颗粒细小。血吸虫性肉芽肿与结肠癌鉴别困难，需依赖活组织检查，活检取材应钳取黄色结节部分，检获血吸虫卵，可确定诊断。

（六）超声检查

晚期血吸虫病B型超声检查图像特征表现为肝轮廓变形，肝右叶显著萎缩；肝包膜不光滑，呈波状或锯齿状；肝切面实质回声增粗、增强，分布不均，呈光带型或光点型；门静脉内径显著增宽，管壁明显增厚、粗糙，甚至扭转；门静脉偏移，或显示不清。脾明显肿大，脾静脉主干与脾内静脉明显增宽，甚至扭曲呈团或蛇形样改变。其中肝实质呈粗光带型网络分布，似鱼鳞状、龟背状，为晚期血吸虫病特征性改变，有别于其他类型肝硬化，具有鉴别诊断价值。有时可见肝内钙化血吸虫卵的特异性图像。

（七）鉴别诊断

晚期血吸虫病临床上以肝纤维化门脉高压综合征、腹水、脾大或严重发育障碍，或结肠显著肉芽肿性增殖的表现为特征。结节性肝硬化、原发性肝癌、疟疾、结核性腹膜炎、慢性粒细胞性白血病等与晚期血吸虫病有相似临床症状，应注意予以鉴别。

1.结节性肝硬化　多由病毒性肝炎引起，其他亦见于乙醇中毒、营养不良、肝脏瘀血、肝内外胆管梗阻、药物或化学中毒等。肝细胞损害较明显，临床上乏力、食欲减退、腹胀、黄疸、蜘蛛痣、肝掌及男性乳房肿大等较为多见。肝脏表面有时可扪及较粗大的结节，后期肝常萎缩而难以触及。脾肿大不明显。肝功能损害显著，血清谷丙转氨酶常增高，乙型肝炎表面抗原（HBsAg）及核心抗体（抗HBc）测定可呈阳性，病程进展快，预后较差。但应注意晚期血吸虫病可并存乙型肝炎病毒（HBV）感染，表现为以肝炎后肝硬化为主的混合性肝硬化（见表5-6）。

2.原发性肝癌　病程进展迅速，常有发热、体重显著减轻，肝区持续疼痛，肝呈进行性肿大，质地坚硬，表面凸凹不平，可出现迅速加深的黄疸和急剧增加的腹水，腹水呈草黄色。血清碱性磷酸酶增高，甲胎蛋白（AFP）阳性。肝脏B超检查、放射性核素扫描和CT显示占位性病变。

3.疟疾　反复发作的疟疾病人脾可明显肿大，但疟疾病人有反复发作的疟疾病史，血涂片检查可找到疟原虫，抗疟疾治疗效果好，据此可鉴别。

4.结核性腹膜炎　无门脉高压，常有发热及肺部原发结核病灶，腹水量少或中等，为渗出液，少数呈血性。

5.慢性粒细胞性白血病　脾明显肿大，可达巨脾程度，常伴有低热，血液检查周围血液中白细胞数显著增多，并有幼稚白细胞，骨髓检查有助诊断。

6.其他　尚需考虑与心源性心脏病、慢性心包炎、心肌病、威尔逊病、卵巢囊肿等引起的症状、体征相鉴别。