论薛己的整体疗伤观

江苏省海门县中医院　曹仁和

《正体类要》是薛己伤科学方面的代表性著作。本书重辨证论治，正如陆师道在序文中说：“肢体损于外，气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和，岂可纯任手法而不求之脉理，审其虚实，以施补泻哉。”薛己治伤以内服为主，附有亲身治验病例，可称为伤科学中第一部内伤专著。书中反映的整体疗伤观，对提高伤科诊疗水平具有重要意义。清代《正骨心法要旨》中内治杂证部分大都是摘录了薛氏的论述，可见他对后世伤科的发展影响是很大的。

内伤的概念有广义、狭义两种，凡身体被外力影响引起体内气血的损伤（包括四肢及躯干）皆称为内伤。狭义之内伤是指躯干、脏腑经络气血的损伤。薛氏对内伤的概念以后者为主，其论伤科内伤，主要从气血内伤与脏腑内伤入手。

气血内伤之实证可见营卫气滞之肌肉间作痛，亦有瘀血在外的青紫漫肿或瘀血在内的腹痛，大小便不通等。虚证可见食少倦怠，伤溃后溃处反而新肉不生，亦有出血过多、虚热烦热、血不养筋的筋惕肉瞤等症。至于肝火炽盛伤及阳络者，乃因伤者“悲哀忿怒，此厥阳之火（厥阴、少阳）为七情激之而然耳”。病系血热错经妄行而导致诸窍出血，当属实证。脱力劳伤、脏腑亏损、伤及阴络、脾虚不能统血，导致经坠失聪、肌肤青紫，当属虚证。

关于气血内伤的治疗，薛氏认为，气血内伤，以气为帅，瘀阻络道则从化瘀为先。对于“打扑闪错”气滞血瘀而作痛者，薛氏倡用良剂复元通气散。方中以木香调诸气，茴香开胃下气，青皮疏肝散滞，贝母肃肺降气，陈皮和胃畅中。上述诸药，以行气为主。配白芷辛香、山甲走窜活血，漏芦疗伤调经脉，各药配合气通则血活痛蠲，形乃复元。若瘀阻络道，则以化瘀为先。薛氏对于跌仆致伤，瘀血停滞而作痛者，复元活血汤主之。方中当归、桃红、山甲、大黄、花粉化瘀活血、疏通腑气为主，配合甘草缓急，柴胡入肝为引，引升发之气，以舒肝经之瘀结，有直捣病巢之功也，上药配合，主为疏凿瘀滞，俾使血活气行也。

除论气血内伤外，薛氏对肺、脾、肝、肾等脏腑的内伤也有明确的阐述。薛氏认为伤肝有虚实两型，实则肝火炽盛、诸窍出血或肝经血滞，胁腹痛而拒按；虚则有肝血伤之胁痛，日晡瘀热等症。胸为肺所属，内伤必及肺气，虚则有出血过多，“气虚血乘于肺”而有喘咳面黑、胸胀膈痛等症；实则“气逆血蕴于肺”而有咳血、衄血之症。脘腹为脾胃之所在，伤胃多致呕，伤脾多腹痛，脾胃伤之实则瘀血腹痛、便秘或胃火上逆而呕吐，虚则脾伤腹痛、喜按或胃虚不纳，泛恶呕吐，亦有脾不统血之便血虚证。腰为肾之府，转腰乏能，肾虚也。薛氏所举腰痛二例虽系闪腰、跌腰作用，实因肾经虚弱，腰络不固所致。这表明腰痛的治疗要分虚实，不要只治其实而不顾其虚，体虚有伤，以虚为本。

脏腑内伤，以肝为主、脾肾为次。薛氏对脏腑内伤的治则有三，瘀血主肝说、健脾胃说、滋补肾命说。(https://www.daowen.com)

瘀血主肝说。薛氏云：“被人扭按甚重，以伤其气血，瘀血归肝，跌打损伤，恶血留内，则不分何经，皆以肝为主。因肝藏血，故败血凝滞，从其属而归于肝。”薛氏有治瘀血流注、两足俱黑，投小柴胡汤加减之名例。陆品兰师对薛氏瘀血主肝一说有深切的体会，所以在用药上对柴胡一味，独具心得，认为柴胡能升能降，为肝经之引药，不论在上（脑震伤，方以柴胡细辛汤）、中（胸胁内伤，方以复元活血汤）、下（少腹会阴内伤，方以柴胡桔梗汤）三部，用之无不收效。由此可见，薛氏的瘀血主肝说不但有理论基础而且有实践依据。

健壮脾胃法。薛氏云：“伤疾……更以壮脾胃、养气血得痊。”健壮脾胃法在薛氏内伤调治中占有重要地位，脾胃为气血津液生化之源，水谷入胃，全靠脾气运化、输布津液外达筋骨皮肉、内灌五脏六腑。健壮脾胃法的应用有二：①因行气下血之药复损脾胃者；②素体脾胃虚弱而夹有伤者。如：“伤损等症，肿不消，色不变，此血气虚而不能愈，（元气虚弱不能运散瘀血）当助脾胃，壮气血为主。”薛氏对壮脾胃法，多用补中益气汤、归脾汤，偏重温补，这是薛己创造性地将李杲的脾胃学说灵活地应用到了内伤的治疗上。笔者在随陆品兰师临诊期间，他对胸胁损伤、瘀结不散而乏力者，每用补中益气汤加入瓜蒌皮、薤白头、白芥子之类确有一定疗效。今重温薛氏著作，悟陆师学有所本也。

薛氏很注重滋补肾与命门，此乃先天之本，生机所系，五脏阴阳，皆根于此。他采用滋补肾命法有三：①素体不足，肾经虚弱所致的腰痛。②筋骨劳伤日久，涉及元气亏损者，如，筋骨作痛，肝肾之气伤也。③骨折伤后期和习惯性脱臼，骱接而复脱者。他对于肾阴亏损者采用“壮水之主，以制阳光”的六味地黄丸，这是薛氏将命门学说应用到内伤上的范例。陆品兰师对薛氏脾肾学极为赞赏，对劳损一症（劳损日久，涉及元气亏损）主张先后同治，气血兼顾，将六味地黄汤、保元汤、龟鹿二仙胶三方化裁而成调中保元汤，运用于腰背四肢劳损酸痛、动作乏力、遗精滑泄、纳少失眠，甚或关节变形，确有一定疗效。

总之，薛己在内伤的论治，很强调整体观念，即治伤必须顾及整体，切不可一见伤症就妄行攻下。薛氏例举了大量误攻的变证，如下后腹痛按之反不痛的气血伤，下后胸胁反痛的肝血伤，下后发热的阴血伤，下后发寒的阳气伤，下后欲呕的胃气伤，下后泄泻的脾肾伤等。薛己的整体疗伤观对当时伤科界诊病“不求之脉理、审其虚实、以施补泻”的倾向，无疑具有纠偏反正的作用。笔者曾跟随精研薛氏学说的伤科名医陆品兰、沈德骅临证学习，他们每诊伤疾，皆精求脉理、详问病史、仔细检查伤处，然后再处方调治，他们都认为，伤科医师一定要领会薛氏治伤观，特别要精读《正体类要》。整体者，治伤必须顾及整个机体，这也是他们在临床上诊治得心应手，获效显著的重要原因，以至于在上海及邻近地区获得了较高的声望。

（《南京中医学院学报》，1994年第10卷第4期）