三、不效更方

1.病重药轻，不效更方　司马王浚川呕吐宿滞，脐腹痛甚，手足俱冷，脉微细，用附子理中汤一服益甚，脉浮大，按之而细，用参附汤一剂顿愈（《内科摘要·脾胃亏损吞酸嗳腐等症》）。

按：先用附子理中汤，服用后反“益甚”，问题是病重药轻，不及病所。根据《伤寒论》，少阴病是六经病中最危重的阶段，太阴病只是“自利益甚”，少阴病已是“下利清谷”；太阴病“手足自温”，少阴病则“手足厥逆”；治疗上太阴病“当温之”，少阴病则须“急温之”。此案有手足逆冷，且“脉微细”，诊为少阴寒化证无疑，当以四逆辈回阳救逆。此案却用治疗太阴病的方子，虽也用附子，但是薛己每剂汤药，附子多只用一钱，沉寒痼冷不能驱散，虚竭残阳不能来复，薛己改用回阳固脱的参附汤。查阅薛己著作中的附方，参附汤由人参四钱、炮附子三钱组成，相对于薛氏汤剂的常用剂量已偏大，药专力宏，故能取效。

2.方不应证，不效更方　一小儿胸腹膨胀，发热顿闷，脉纹如环珠，以手按腹即哭。此属脾胃虚而饮食停滞也，先用保和丸一服，前症如失。更加烦渴，按其腹而不哭，此宿食去而脾胃复伤也，用五味异功散加柴胡治之，顿瘳（《保婴撮要·脉法》）。

按：此案也是本虚标实，食积腹胀是标，脾胃虚是本，既然认为是“脾胃虚而饮食停滞”，选用消补兼施的方子如健脾丸才合适。保和丸显然只能针对“实”的一面，没有照顾到脾胃虚的一面，故用保和丸后胸腹膨胀等症状“如失”。胀满也分虚实，虚性胀满如《伤寒论》第66条“发汗后，腹满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”，汗伤脾气，脾虚失运，气滞于中，胀满由生。本有脾虚，再用消食药则更损脾气，脾虚不能为胃行津液故烦渴加重，虚则补之，故当及时更方针对“虚”的一面。(https://www.daowen.com)

3.辨证失准，不效更方　大尹刘天锡内有湿热，大便滑利，小便涩滞，服淡渗之剂，愈加滴沥，小腹腿膝皆肿，两眼胀痛。此肾虚热，在下焦，淡渗导损阳气，阴无以化，遂用地黄、滋肾二丸，小便如故，更以补中益气加麦门、五味兼服而愈（《内科摘要·脾肾亏损小便不利肚腹膨胀等症》）。

按：刘氏二便异常，而肾司二便，故薛己先从肾入手治疗。内有湿热，大便滑利，小便涩滞，服淡渗之剂，取“利小便而实大便”之意，又有“湿去热孤”之意，然何以愈加严重？盖淡渗太过，气之趋下，清阳不升，浊阴不降，故用六味丸、滋肾丸无效，更以补中益气汤合生脉饮补益脾肺之气，提升中气，欲下之，必先升之，则水自下。叶天士云：“通阳不在温，而在利小便。”因此，薛己认为“淡渗导损阳气”是无依据的，据此治疗无效在意料之中。辨证失准，误治无效，故需及时更方。